N__________

ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ У

НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

ПРОИЗВОДСТВА ПРОДУКЦИИ НЕФТЕХИМИИ

_________________________________________________________________________

(наименование организации (фамилия, имя, отчество* индивидуального

предпринимателя))

ИНН ____________________

Наименование производственных мощностей	КПП**	Адрес места нахождения мощностей	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право владения и (или) пользования) на мощности
1	2	3	4

Руководитель налогового органа,

выдавшего свидетельство __________________ М.П.***________________

(личная подпись) (Фамилия, И.О.*)

______________________________

* Отчество указывается при наличии.

** Указывается КПП организации и всех его обособленных подразделений, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.

*** При наличии печати.

ЖУРНАЛ УЧЕТА СВИДЕТЕЛЬСТВ

О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ,

ВЫДАННЫХ, ПРИОСТАНОВЛЕННЫХ, ВОЗОБНОВЛЕННЫХ И АННУЛИРОВАННЫХ

УПРАВЛЕНИЯМИ ФНС РОССИИ ПО СУБЪЕКТАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫМИ ИНСПЕКЦИЯМИ

ФНС РОССИИ ПО КРУПНЕЙШИМ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКАМ

______________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

N п/п	Дата регистрации в Журнале	Наименование организации (фамилия, имя, отчество*(1) индивидуального предпринимателя)	ИНН	КПП*(2)	Место нахождения организации или место жительства индивидуального предпринимателя	Адрес фактического осуществления деятельности	Деятельность по производству продукции нефтехимии осуществляется*(3)	Регистрационный номер свидетельства	Дата выдачи свидетельства	Дата начала действия свидетельства*(4)	Дата прекращения действия свидетельства	Дата приостановления действия свидетельства, на какой срок	Дата		Дата аннулирования свидетельства
													возобновления действия свидетельства	отказа от возобновления действия свидетельства
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

______________________________

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) Указывается КПП организации.

*(3) Указать: 1 - при наличии в собственности (на праве владения и (или) пользования) заявителя мощностей по производству продукции нефтехимии; 2 - при наличии в собственности организации, в которой организация-заявитель владеет более чем 50% уставного (складочного) капитала (фонда) общества с ограниченной ответственностью либо голосующих акций акционерного общества) мощностей по производству продукции нефтехимии; 3 - на основе договора об оказании заявителю услуг по производству продукции нефтехимии.

*(4) Указывается первый день налогового периода, в котором заявителем представлены заявление и копии документов, предусмотренных пунктом 4 статьи 179.4 Налогового кодекса Российской Федерации.