плата за сверхлимитные выбросы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  плата за выбросы от передвижного               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 объекта                                 034    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

плата за выбросы от передвижного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  плата за сбросы загрязняющих веществ           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 в пределах ПДС                          035    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

плата за сбросы загрязняющих веществ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  плата за сбросы загрязняющих веществ           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 в пределах ВСС                          036    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

плата за сбросы загрязняющих веществ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  плата за сверхлимитрые сбросы                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 загрязняющих веществ                    037    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

плата за сверхлимитрые сбросы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  плата за размещение отходов в пределах         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 установленных лимитов                   038    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

плата за размещение отходов в пределах ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  плата за сверхлимитное размещение              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 отходов                                 039    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

плата за сверхлимитное размещение ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  Сумма средств на выполнение                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 природоохранных мероприятий,                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 принимаемая к зачету в счет платы       040    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма средств на выполнение ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма льгот организациям социальной и

культурной сферы, а также организациям,

 финансируемым из федерального бюджета          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Российской Федерации, бюджетов                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 субъектов Российской Федерации          050    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

финансируемым из федерального бюджета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма льгот организациям, сбрасывающим

 загрязняющие вещества                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 из системы канализации населенных              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 пунктов в водные объекты                060    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

загрязняющие вещества ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Сумма платежа, подлежащая уплате               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 в бюджет (070 = 030 - 040 - 050 - 060)  070    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

                                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                       │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
 ____________________                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(подпись) цифрами: день, месяц, год

________________________________________________________________________________________

                                                                                                                               ┌─┬─┐
                                                                                                                   Страница N │ │ │
                                                                                                                              └─┴─┘

┌─┬─┐

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 1. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными объектами

Разрешение на выброс от _________ N ________ Срок действия ______________________________

                                               ┌─┐                                       ┌─┐
                                               │ │ по производственной территории        │ │ по хозяйствующему субъекту в целом
                                               └─┘                                       └─┘

┌─┐ ┌─┐

Адрес фактического местонахождения хозяйствующего

субъекта или отдельной производственной территории _____________________________________________________________________

N п/п	Наим. вещества	Един. измер.	Установлены		Фактический выброс загрязняющего вещества, всего, тонн	В том числе:			Норматив платы, руб./тонну			Коэф. к нормативу платы в пределах установ. лимита		Коэф. экол. знач.		Доп. коэф. 2		Доп. коэф. 1, 2		Коэф., учит. инфл.		Сумма платы за:				Сумма платы, всего
			ПДВ	ВСВ		ПДВ	ВСВ	сверхлим. выброс	ПДВ	ВСВ	ПДВ		ВСВ	сверхлим. выброс
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12		13		14		15		16		17		18	19	20
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
Итого:			Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х		Х		Х		Х		Х

                                                                                        ┌─┬─┐
                                                                            Страница N │ │ │
                                                                                       └─┴─┘

┌─┬─┐

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 2. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух передвижными объектами

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 код ОКАТО     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐