Действующий
от ________________________________
фамилия, имя, отчество матери
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия, имя, отчество │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. Дата рождения │ "_____" ________________ ____ г.│
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. Место рождения │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. Гражданство │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. Национальность │ │
│ (графа заполняется по │ │
│ желанию матери) │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. Место жительства │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7. Документ, удостоверяющий │ ____________________________________│
│ личность │ наименование документа │
│ │ серия __________ N _________________│
│ │ ____________________________________│
│ │ наименование органа,выдавшего документ│
│ │ "___"_______________ _____ г.│
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии ________________________________________________
имени _________________________________________________
отчества ______________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "____"_________________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"____" __________ г. ____________________
от "___" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ______________________
____________________________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество матери
Заявление о внесении сведений об отце ребенка
в запись акта о рождении
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________________
_________________________________________________________________________
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ______________________
имя _____________________________________________
отчество ________________________________________
Место государственной регистрации рождения__________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "____"_________ ____ г., а/з N__________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
"____"____________ _____г. ____________________________
от "___" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _________________________
_______________________________________
от_____________________________________
_______________________________________
