Действующий
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
_________________________________________________________________________
на_______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
_________________________________________________________________________
запись акта о(об) ___________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ____________ от "___"________________ _____ г., составленную
на_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, │ │
│ │ отчество │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения │ "_____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство* │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность* │ │
│ │ (графа заполняется по │ │
│ │ желанию заявителя) │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│6. │ Семейное положение* │___________________________________________ │
│ │ (состоит или не │ │
│ │ состоит в браке, │запись акта о _____________________________ │
│ │ вдов(а), разведен(а) │N _________ от "___"______________ ____ г.│
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│7. │ Сведения о детях, не │1. _________________________________________│
│ │ достигших │ фамилия, имя, отчество │
│ │ совершеннолетия* │ │
│ │ (фамилия, имя, │"___" ___________________ ____ г. │
│ │ отчество, дата │ дата рождения │
│ │ рождения) │запись акта о рождении N _________ │
│ │ │от "____" ______________________ ____ г. │
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │2. _________________________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │3. _________________________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│8. │ Отношение к военной │ │
│ │ службе* │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│9. │ Место жительства │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10.│ Документ, │____________________________________________│
│ │ удостоверяющий │ наименование документа │
│ │ личность │ серия ________ N __________________________│
│ │ │____________________________________________│
│ │ │наименование органа, выдавшего документ │
│ │ │"___" ________________ ____ г. │
└───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____" _____________ ______ г. __________________________
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
─────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
