Действующий
В отдел ЗАГСа______________________
от ________________________________
___________________________________
проживающего(ей) по адресу
___________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия ______________ N __________
выдан _____________________________
"___"_______________ _____ г.
Заявляю о смерти __________________________________________________,
умершего "____" __________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, отчество │ │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения │ "____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения │ │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство │ │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность │ │
│ │ (графа заполняется, │ │
│ │ если сведения о │ │
│ │ национальности │ │
│ │ указаны в документе, │ │
│ │ удостоверяющем │ │
│ │ личность умершего) │ │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. │ Документ, │_______________________________________│
│ │ удостоверяющий личность │ наименование документа │
│ │ │серия ___________ N ___________________│
│ │ │_______________________________________│
│ │ │наименование органа, выдавшего документ│
│ │ │ "___" ________________ ____ г. │
└───┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"_____" _____________ ______ г. ___________________________
"___" _______________ ________ г.
регистрационный N __________
___________________________________
подпись должностного лица,
В отдел ЗАГСа __________________
от______________________________
________________________________
телефон (домашний, служебный)
*
Заявление о внесении исправления или изменения
в запись акта гражданского состояния
Прошу внести в запись акта о(об) ____________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ________ от "___" _______________ ______ г., составленную
на ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
_________________________________________________________________________
на_______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
_________________________________________________________________________
запись акта о(об) ___________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
