_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

на основании решения суда _______________________________________________

наименование суда

_________________________________________________________________________

об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства

(нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.

Место государственной регистрации рождения ребенка___________________

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N ___

Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │      отец           │           мать       │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │"____" ________ ___г.│ "____" _______ ___ г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется    │                     │                      │
│   │по желанию заявителя) │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.

"____" ______________ _____ г. __________________________

подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Заявление принято

"___" _______________ _____ г. Запись акта о перемене имени

регистрационный N ___________ N____________

___________________________________ от "_____" __________ ____г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа ________________________

от ___________________________________

фамилия, имя, отчество лица, желающего

переменить имя

______________________________________

телефон (домашний, служебный)

Заявление о перемене имени

Прошу переменить мне:

фамилию на_______________________________________________________________

собственно имя на _______________________________________________________

отчество на _____________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия,собственно имя,│                                           │
│   │отчество               │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения          │"____" _________________________ _______ г.│
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения         │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта  │ запись акта о рождении                    │
│   │о рождении             │ N _________ от "___" ___________ ______ г.│
│   │                       │  _________________________________________│
│   │                       │        наименование органа ЗАГСа          │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство            │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Национальность         │                                           │
│   │(графа заполняется по  │                                           │
│   │желанию заявителя)     │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение     │ __________________________________________│
│   │(состоит или не        │                                           │
│   │состоит в браке,       │ запись акта о_____________________________│
│   │вдов(а), разведен(а))  │ N ________ от "___" ____________ ______ г.│
│   │                       │ __________________________________________│
│   │                       │        наименование органа ЗАГСа          │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не   │ 1. _______________________________________│
│   │достигших              │        фамилия, имя, отчество             │
│   │совершеннолетия        │ "___" ___________________ ____ г.         │
│   │(фамилия, имя,         │           дата рождения                   │
│   │отчество,              │ запись акта о рождении N _________________│
│   │дата рождения)         │ от "____" ______________________ ____ г.  │
│   │                       │ __________________________________________│
│   │                       │       наименование органа ЗАГСа           │
│   │                       │ 2. _______________________________________│
│   │                       │        фамилия, имя, отчество             │
│   │                       │ 3. _______________________________________│
│   │                       │        фамилия, имя, отчество             │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены       │                                           │
│   │фамилии, собственно    │                                           │
│   │имени, отчества        │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства       │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Документ,              │    _______________________________________│
│   │удостоверяющий личность│          наименование документа           │
│   │                       │   серия ________ N ______________________ │
│   │                       │    _______________________________________│
│   │                       │    наименование органа, выдавшего документ│
│   │                       │   "___" ________________ ____ г.          │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________