* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Заявление принято Запись акта об установлении отцовства

"___" ____________ ______г. N ____________

регистрационный N ___________ от "_____" ______________ ________ г.

_____________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа________________________

от __________________________________

фамилия, имя, отчество отца

Заявление об установлении отцовства
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

_______________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "___" ______________ ______ г.

_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у ______________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество матери ребенка

которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения

о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что

подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):

свидетельство о смерти,

запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.

_______________________________________________________________;

наименование органа ЗАГСа

решение суда ________________________________________________________

наименование суда

от "___" _______________ ______ г.

о признании _____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);

решение суда ________________________________________________________

наименование суда

от "___" _______________ ______ г.

о лишении родительских прав ____________________________________________;

фамилия, имя, отчество матери ребенка

справка органа внутренних дел N _______ от "___" ___________ _____ г.

________________________________________________________________________,

наименование органа внутренних дел

подтверждающая невозможность установления места пребывания_______________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│1.  │Фамилия, имя, отчество │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│2.  │Дата рождения          │"___" _________ ____г.│"___" _____ ____г. │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│3.  │Место рождения         │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│4.  │Гражданство            │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│5.  │Национальность         │                      │                   │
│    │(графа заполняется по  │                      │                   │
│    │желанию заявителя)     │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│6.  │Место жительства       │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────┤
│7.  │Документ,              │                                          │
│    │удостоверяющий         │   _______________________________________│
│    │личность               │           наименование документа         │
│    │                       │   серия _________  N ____________________│
│    │                       │   _______________________________________│
│    │                       │   наименование органа, выдавшего документ│
└────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘