Действующий
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "____" _____________ _____ г.
_________________________________________________________________________
у _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2. │Дата рождения │____"________ ____г. │ "____" ______ __ г. │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется │ │ │
│ │по желанию заявителя) │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7. │Документ, │_____________________│ ___________________ │
│ │удостоверяющий │ наименование │ наименование │
│ │личность │ документа │ документа │
│ │ │серия ______ N_____ │ серия _____ N______│
│ │ │_____________________│ ____________________│
│ │ │наименование органа, │ наименование органа,│
│ │ │выдавшего документ │ выдавшего документ │
│ │ │"___" _______ ____г. │ "___"________ ___ г.│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8. │Реквизиты записи│запись акта о заключении брака │
│ │акта о│N _________ от "___" ____________ _______г.│
│ │заключении брака │__________________________________________ │
│ │(графа заполняется в │ наименование органа ЗАГСа │
│ │случае вступления │ │
│ │матери ребенка в │ │
│ │брак с его отцом │ │
│ │после рождения │ │
│ │ребенка) │ │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________
имени ______________________________________________
отчества ___________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" ____________ _____ г., а/з N_____
________________________ ________________________
подпись отца подпись матери
"______" _____________ ______ г.
Я, _________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "____" _______________ _____ г., согласен на установление
"_____" _____________ ______ г. __________________________
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Заявление принято Запись акта об установлении отцовства
"___" ____________ ______г. N ____________
регистрационный N ___________ от "_____" ______________ ________ г.
_____________________________
подпись должностного лица,
В отдел ЗАГСа________________________
от __________________________________
