от "____"______________ _____г.

В отдел ЗАГСа _____________________

___________________________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество отца

и _________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении

Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "____" ______________ _______г.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│                        │         отец          │    мать              │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│1. Фамилия,        имя, │                       │                      │
│   отчество             │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│2. Дата рождения        │   "___"_____________г.│ "___"_____________г. │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│3. Место рождения       │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│4. Гражданство          │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│5. Национальность       │                       │                      │
│   (графа заполняется по│                       │                      │
│   желанию родителей)   │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│6. Место жительства     │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│7. Документ,            │_____________________  │______________________│
│   удостоверяющий       │наименование документа │наименование документа│
│   личность             │ серия _____ N ______  │ серия _____ N _______│
│                        │                       │                      │
│                        │ ___________________   │   ___________________│
│                        │наименование органа,   │  наименование органа,│
│                        │ выдавшего документ    │   выдавшего документ │
│                        │"___"____________г.    │  "___"_____________г.│
├────────────────────────┼───────────────────────┴──────────────────────┤
│8. Основание         для│       свидетельство о заключении брака       │
│   внесения сведений  об│       запись акта N ____________             │
│   отце ребенка         │                                              │
│                        │       от "___"____________ _____г.           │
│                        │       _______________________________________│
│                        │            наименование органа ЗАГСа         │
│                        │       свидетельство об установлении отцовства│
│                        │       запись акта N ____________             │
│                        │       от "___"____________ _____г.           │
│                        │       _______________________________________│
│                        │            наименование органа ЗАГСа         │
└────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с

присвоением ему: фамилии ________________________________________________

имени __________________________________________________

отчества _______________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

_______________________________ _________________________________

подпись отца подпись матери

"____"___________________ ______г.

──────────────────────────────────

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Запись акта о рождении

N _________

от "___"______________ ______г.

В отдел ЗАГСа _____________________

___________________________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1.  Фамилия, имя, отчество     │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2.  Дата рождения              │       "_____" ________________ ____ г.│
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3.  Место рождения             │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4.  Гражданство                │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5.  Национальность             │                                       │
│    (графа заполняется по      │                                       │
│    желанию матери)            │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6.  Место жительства           │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7.  Документ, удостоверяющий   │   ____________________________________│
│    личность                   │        наименование документа         │
│                               │   серия __________ N _________________│
│                               │   ____________________________________│
│                               │ наименование органа,выдавшего документ│
│                               │          "___"_______________ _____ г.│
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с

присвоением ему: фамилии ________________________________________________

имени _________________________________________________

отчества ______________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "____"_________________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"____" __________ г. ____________________

подпись матери

Запись акта о рождении

N ___________

от "___" _____________ ____ г.