консолидированная задолженность ____________________________________

пени и штрафы ______________________________________________________

Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой

прибыли от обычной деятельности, лет _______________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от

обычной деятельности, лет __________________________________________

Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств,

процентов __________________________________________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств ___

Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения ____________________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость

предмета залога) ___________________________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества)

дата и номер договора ______________________________________________

Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения ____________________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость

предмета залога) ___________________________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества) ____________

Дата составления _________________ 2003 г.

Наименование должности руководителя _________________Ф.И.О., подпись

Главный бухгалтер __________________________________ Ф.И.О., подпись

М.П.

Справка
о состоянии таможенного режима технологического оборудования (комплектующих изделий и запасных частей к нему), закупленного за счет связанного иностранного кредита и государственного кредита в иностранной валюте
по состоянию на "____"_______________ 2003 г.

Код ИНН _________________________________________________________________

Полное наименование заемщика ____________________________________________

Наименование, дата и номер кредитного соглашения /долгового обязательства

_________________________________________________________________________

I. Оборудование, помещенное под таможенный режим выпуска для свободного обращения на территории Российской Федерации:

┌────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│    │Наименование позиции по контракту│           Стоимость            │
│    │                                 ├────────────────┬───────────────┤
│    │                                 │    в валюте    │   в рублях    │
│    │                                 │   контракта    │   (текущая    │
│    │                                 │(указать валюту)│  балансовая   │
│    │                                 │                │  стоимость)   │
├────┴─────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┤
│                         Дата, номер контракта                         │
├────┬─────────────────────────────────┬────────────────┬───────────────┤
│1.  │                                 │                │               │
├────┼─────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│2.  │                                 │                │               │
├────┼─────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│... │                                 │                │               │
├────┴─────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│Итого (по контракту)                  │                │               │
├────┬─────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│... │                                 │                │               │
├────┴─────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│Итого (по всем контрактам)            │                │               │
└──────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

II. Оборудование, помещенное под таможенные режимы, отличные от таможенного режима выпуска в свободное обращение на территории Российской Федерации:

┌─────┬────────────────┬─────────────┬───────────────────────┬──────────┐
│     │  Наименование  │ Таможенный  │       Стоимость       │Примечание│
│     │   позиции по   │    режим    ├──────────┬────────────┤    *     │
│     │   контракту    │             │ в валюте │  в рублях  │          │
│     │                │             │контракта │  (текущая  │          │
│     │                │             │ (указать │ балансовая │          │
│     │                │             │ валюту)  │ стоимость) │          │
├─────┴────────────────┴─────────────┴──────────┴────────────┴──────────┤
│                         Дата, номер контракта                         │
├─────┬────────────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬──────────┤
│1.   │                │             │          │            │          │
├─────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│2.   │                │             │          │            │          │
├─────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│...  │                │             │          │            │          │
├─────┴────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│Итого (по контракту)  │             │          │            │          │
├─────┬────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│...  │                │             │          │            │          │
├─────┴────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│Итого (по всем        │             │          │            │          │
│контрактам)           │             │          │            │          │
└──────────────────────┴─────────────┴──────────┴────────────┴──────────┘

┌─────┬────────────────┬─────────────┬───────────────────────┬──────────┐

III. Сумма задолженности по таможенным платежам:

┌───────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────────────┐
│ Контракт  │     Начислено     │     Уплачено      │   Задолженность    │
│  (дата,   ├──────────┬────────┼──────────┬────────┼──────────┬─────────┤
│  номер)   │таможенные│ пени и │таможенные│ пени и │таможенные│ пени и  │
│           │ платежи  │ штрафы │ платежи  │ штрафы │ платежи  │ штрафы  │
├───────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│           │          │        │          │        │          │         │
├───────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│Итого      │          │        │          │        │          │         │
└───────────┴──────────┴────────┴──────────┴────────┴──────────┴─────────┘

┌───────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────────────┐

Дата составления "______"______________ 2003 г.

Наименование должности руководителя Ф.И.О., подпись

Главный бухгалтер Ф.И.О., подпись

(руководитель финансового органа)

_____________________________

* Указывается факт обременения импортного оборудования залогом, дата и срок предоставления отсрочки по уплате таможенных платежей (если таковая имеется). При этом заемщиком прилагаются заверенные им надлежащим образом копии договоров залога оборудования, а также соответствующих соглашений с ГТК России о предоставлении отсрочки погашения задолженности по таможенным платежам.

М.П.