Действующий
города Москвы Правительстве Москвы -
Инициалы, фамилия _________________ руководитель Аппарата Мэра и
(подпись, дата) Правительства Москвы
(виза на листе согласования от Инициалы, фамилия ________________
______________________________)*(1)
Телефон ___________________________
ИСПОЛНИТЕЛИ:
Сотрудник органа исполнительной
власти города Москвы
Инициалы, фамилия _________________
(подпись, дата)
(виза на листе согласования от
______________________________)*(1)
Телефон ___________________________
Сотрудник органа исполнительной
власти города Москвы, ответственный
за правовое обеспечение подготовки
проекта
Инициалы, фамилия _________________
(подпись, дата)
(виза на листе согласования от
______________________________)*(1)
Телефон ___________________________
Разослать: департаментам, комитетам, управлениям города Москвы (указывается конкретный орган исполнительной власти города Москвы), структурным подразделениям Аппарата Мэра и Правительства Москвы (указывается конкретное структурное подразделение Аппарата Мэра и Правительства Москвы)

Образец
листа согласования указа и распоряжения Мэра Москвы, постановления и распоряжения Правительства Москвы (вопрос вносится Мэру Москвы, Правительству Москвы заместителем Мэра Москвы в Правительстве Москвы - руководителем Аппарата Мэра и Правительства Москвы)

ВОПРОС ВНЕСЕН: ПРОЕКТ УКАЗА, РАСПОРЯЖЕНИЯ,
Заместитель Мэра Москвы в ПОСТАНОВЛЕНИЯ СОГЛАСОВАН:
Правительстве Москвы - руководитель Заместитель Мэра Москвы
Аппарата Мэра и Правительства Инициалы, фамилия _________________
Москвы (подпись, дата)
Инициалы, фамилия _________________ (виза на листе согласования от
(подпись, дата) ______________________________)*(1)
(виза на листе согласования от
______________________________)*(1) Руководитель органа исполнительной
власти города Москвы
ПРОЕКТ УКАЗА, РАСПОРЯЖЕНИЯ, Инициалы, фамилия _________________
ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРЕДСТАВЛЕН: (подпись, дата)
Первый заместитель, заместитель (виза на листе согласования от
руководителя Аппарата Мэра и ______________________________)*(1)
Правительства Москвы
Инициалы, фамилия _________________ Правовое управление Правительства
(подпись, дата) Москвы
(виза на листе согласования от Инициалы, фамилия _________________
______________________________)*(1) (подпись, дата)
(виза на листе согласования от
ОТВЕТСТВЕННЫЙ ИСПОЛНИТЕЛЬ: ______________________________)*(1)
Начальник структурного
подразделения Аппарата Мэра и Организационно-аналитическое
Правительства Москвы управление Правительства Москвы*(2)
Инициалы, фамилия _________________ Инициалы, фамилия _________________