Приказ Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 22 июля 2015 г. N 85 "Об утверждении формы заявления субъекта персональных данных о принятии мер по ограничению доступа к информации, обрабатываемой с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных"

В соответствии с частью 6 статьи 15.5 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3448; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 15, ст. 2038; N 30, ст. 4600; 2012, N 31, ст. 4328; 2013, N 14, ст. 1658; N 23, ст. 2870; N 27, ст. 3479; N 52, ст. 6961; N 52, ст. 6963; 2014, N 19, ст. 2302; N 30, ст. 4223; ст. 4243; N 48, ст. 6645; 2015, N 1, ст. 84) приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления субъекта персональных данных о принятии мер по ограничению доступа к информации, обрабатываемой с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

2. Направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Российской Федерации.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2015 года.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 августа 2015 г.

Регистрационный N 38544

Форма заявления
субъекта персональных данных о принятии мер по ограничению доступа к информации, обрабатываемой с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных
(утв. приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 22 июля 2015 г. N 85)

В Федеральную службу по надзору в

сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

(Роскомнадзор)

Заявление

о принятии мер по ограничению доступа к информации, обрабатываемой с

нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных

данных

1. Субъект персональных данных (представитель субъекта персональных

данных) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  2. СНИЛС   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. Адрес регистрации по месту жительства субъекта персональных данных

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────
   (индекс)     (республика, край, область, город федерального значения,
                       автономная область, автономный округ)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
                            (населенный пункт)
 улица _________________________________, д. _____ корп. _____, кв. _____
 телефон (включая код города) ___________________________
  4. Сведения о судебном акте
 ________________________________________________________________________
      (номер дела, наименование суда, дата принятия судебного акта)
 ________________________________________________________________________
  5*. Реквизиты исполнительного листа
 ________________________________________________________________________
                   (номер и дата исполнительного листа)
  6.  Сведения  об   информационных   ресурсах,   содержащих   информацию,
 обрабатываемую с  нарушением  законодательства  Российской   Федерации в
 области персональных данных
 ________________________________________________________________________
 (доменное имя, сетевой адрес, указатели страниц сайта в сети "Интернет",
       на котором размещена информация, обрабатываемая с нарушением
   законодательства Российской Федерации в области персональных данных)

     Приложение: ____________________________________

   __________________    ______________________________________________
       (Подпись)                       (Ф.И.О. полностью)

──────────────────────────────
 * Заполняется при наличии.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐