1. Сведения о наименовании объекта культурного наследия:

2. Сведения о времени возникновения или дате создания объекта культурного наследия, датах основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) датах связанных с ним исторических событий:

3. Сведения о категории историко-культурного значения объекта культурного наследия:

                  ┌──┐               ┌──┐                ┌──┐
     федерального │  │ регионального │  │ муниципального │  │ значения
                  └──┘               └──┘                └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

(нужное отметить знаком "V")

4. Сведения о виде объекта культурного наследия:

                               ┌──┐           ┌──┐
                      памятник │  │  ансамбль │  │
                               └──┘           └──┘

┌──┐ ┌──┐

(нужное отметить знаком "V")

5. Номер и дата принятия акта органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

┌──────────────────────┐
│                      │ от "  " _________________ ____ г.
└──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

6. Сведения о местонахождении объекта культурного наследия (адрес объекта или при его отсутствии описание местоположения объекта):

           ┌───────────────┐    ┌──┐        ┌──┐            ┌──┐
     улица │               │ д. │  │ корп./ │  │ помещение/ │  │
           └───────────────┘    └──┘ стр.   └──┘ квартира   └──┘

┌───────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

иные сведения:

7. Сведения о границах территории объекта культурного наследия (для объектов археологического наследия прилагается графическое отражение границ на плане земельного участка, в границах которого он располагается):

8. Описание предмета охраны объекта культурного наследия:

9. Фотографическое (иное графическое) изображение объекта (на момент утверждения охранного обязательства):

Прилагается: ____________________ изображений.

(указать количество)

10. Сведения о наличии зон охраны данного объекта культурного наследия с указанием номера и даты принятия органом государственной власти акта об утверждении указанных зон либо информация о расположении данного объекта культурного наследия / земельного участка, в границах которого располагается объект археологического наследия, в границах зон охраны другого объекта культурного наследия:

11. Сведения о требованиях к осуществлению деятельности в границах территории объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, об особом режиме использования земельного участка, в границах которого располагается объект археологического наследия, установленных статьей 5.1 Федерального закона от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации" (далее - Закон 73-ФЗ):

1) на территории памятника или ансамбля запрещаются строительство объектов капитального строительства и увеличение объемно-пространственных характеристик существующих на территории памятника или ансамбля объектов капитального строительства; проведение земляных, строительных, мелиоративных и иных работ, за исключением работ по сохранению объекта культурного наследия или его отдельных элементов, сохранению историко-градостроительной или природной среды объекта культурного наследия;

2) на территории памятника, ансамбля разрешается ведение хозяйственной деятельности, не противоречащей требованиям обеспечения сохранности объекта культурного наследия и позволяющей обеспечить функционирование объекта культурного наследия в современных условиях;

3) в случае нахождения памятника или ансамбля на территории достопримечательного места подлежат также выполнению требования и ограничения, установленные в соответствии со статьей 5.1 Закона 73-ФЗ, для осуществления хозяйственной деятельности на территории достопримечательного места;

4) особый режим использования земельного участка, в границах которого располагается объект археологического наследия, предусматривает возможность проведения археологических полевых работ в порядке, установленном Законом 73-ФЗ, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, указанных в статье 30 Закона 73-ФЗ работ по использованию лесов и иных работ при условии обеспечения сохранности объекта археологического наследия, а также обеспечения доступа граждан к указанному объекту.

12. Иные сведения, предусмотренные Законом 73-ФЗ:

Раздел 2. Требования к сохранению объекта культурного наследия
(заполняется в соответствии со статьей 47.2 Закона 73-ФЗ)

13. Требования к сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, предусматривают консервацию, ремонт, реставрацию объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования либо сочетание указанных мер.

Состав (перечень) и сроки (периодичность) проведения работ по сохранению объекта культурного наследия, в отношении которого утверждено охранное обязательство, определяются соответствующим органом охраны объектов культурного наследия:

на основании акта технического состояния объекта культурного наследия, составленного в порядке, установленном пунктом 2 статьи 47.2 Закона 73-ФЗ.

14. Лицо (лица), указанное (указанные) в пункте 11 статьи 47.6 Закона 73-ФЗ, обязано (обязаны) обеспечить финансирование и организацию проведения научно-исследовательских, изыскательских, проектных работ, консервации, ремонта, реставрации и иных работ, направленных на обеспечение физической сохранности объекта культурного наследия и сохранение предмета охраны объекта культурного наследия, в порядке, установленном Законом 73-ФЗ.

В случае обнаружения при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия объектов, обладающих признаками объекта культурного наследия, в том числе объектов археологического наследия, собственник или иной законный владелец обязан незамедлительно приостановить работы и направить в течение трёх рабочих дней со дня их обнаружения заявление в письменной форме об указанных объектах в региональный орган охраны объектов культурного наследия: