Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства (кВт)	Категория надежности

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи

электрической энергии (мощности) ___________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Заявитель

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(контактный телефон)

____________________________________

(подпись)

"___"____________ 20___г.

______________________________

*(1) Максимальная мощность не превышает 15 кВт с учетом максимальной мощности ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств.

*(2) Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 6 и подпункте "а" пункта 6 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).

*(3) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.

Заявка*(1)
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение энергопринимающих устройств

1. _________________________________________________________________

(полное наименование заявителя - юридического лица;

________________________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

предпринимателей) и дата ее внесения в реестр*(2) _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Паспортные данные*(3):  серия _________ номер _____________________

выдан (кем, когда) _____________________________________________________.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес _______

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

4. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство,

изменение категории надежности электроснабжения и др. - указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение ________________________

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных __________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Количество точек присоединения с указанием технических параметров

элементов энергопринимающих устройств ___________________________________

_________________________________________________________________________