(контактный телефон)

______________ _________

(должность) (подпись)

"___"____________ 20___г.

М.П.

______________________________

*(1) Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

*(2) Для физических лиц.

*(3) В случае технологического присоединения передвижных объектов максимальная мощность не должна превышать 150 кВт включительно.

*(4) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.

*(5) При наличии договора технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения указывается срок временного технологического присоединения, определяемый в соответствии с договором технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения.

Если в соответствии с договором технологического присоединения мероприятия по технологическому присоединению реализуются поэтапно, указывается срок того из этапов, на котором будет обеспечена возможность электроснабжения энергопринимающих устройств с применением постоянной схемы электроснабжения на объем максимальной мощности, указанный в заявке, направляемой заявителем в целях временного технологического присоединения.

Если энергопринимающие устройства являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно, указывается срок до 12 месяцев.

*(6) Информация о реквизитах договора не предоставляется заявителями, энергопринимающие устройства которых являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно.

Заявка*(1)
физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности)

1. ________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

2. Паспортные данные: серия _____________ номер ____________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Зарегистрирован (а) _____________________________________________

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

4. Фактический адрес проживания ____________________________________

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

5. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство

и др. - указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение ________________________

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных __________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

6. Максимальная мощность*(2) энергопринимающих устройств

(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет _____ кВт, при

напряжении*(3) _____ кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

составляет __________кВт при напряжении*(3) _____ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при

напряжении*(3) _____ кВ.

7. Заявляемая категория энергопринимающего устройства по надежности

электроснабжения - III (по одному источнику электроснабжения).

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта

(в том числе по этапам и очередям):

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства (кВт)	Категория надежности

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым