(должность) (должность)

______________/_____________ ______________/_____________

(подпись) (ф.и.о.) (подпись) (ф.и.о.)

Приложение N 4
к Правилам технологического
присоединения энергопринимающих
устройств потребителей
электрической энергии, объектов
по производству электрической
энергии, а также объектов
электросетевого хозяйства,
принадлежащих сетевым организациям
и иным лицам, к электрическим сетям

Заявка юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 150 кВт включительно

1. ________________________________________________________________.

(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия,

имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

предпринимателей) и дата ее внесения в реестр*(1) _______________________

________________________________________________________________________.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес _______

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

Паспортные данные*(2): серия ____________ номер ____________________

выдан (кем, когда) _____________________________________________________.

4. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство

и др. - указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение ________________________

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность*(3) энергопринимающих устройств

(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ______________ кВт при

напряжении*(4)_____ кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

составляет __________кВт при напряжении*(4)_____ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при

напряжении*(4) _____ кВ.

6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III

(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).

7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)

________________________________________________________________________.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта

(в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения

мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств

9. Порядок расчета и условия рассрочки внесения платы за

технологическое присоединение по договору осуществляются по*(5)__________

_________________________________________________________________________

(вариант 1, вариант 2 - указать нужное)

а) вариант 1, при котором:

15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня заключения договора;

30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60 дней со дня заключения договора, но не позже дня фактического присоединения;

Форма поиска