Действующий
1. Наименование ценной бумаги
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги
Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги
Количество ______________________________________________________________
Номинальная стоимость ___________________________________________________
Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____________________
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист Г. Сведения о номинальном владельце
(1)
┌─┐
Номинальный владелец │ │ 1 - юридическое лицо
└─┘ 2 - физическое лицо
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер ___________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия ________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(2)
Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
Серия____________________________ Номер _________________________________
Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________