Действующий
│ ┌─────────┐ │
│ │ % │ │
├────────────────────────────────┴───┬─────┴────────────┬───────────────┤
│10.13.2. наличие факта влияния всех │ ┌─┐ │ │
│других имеющихся стойких нарушений │10.13.2.1. └─┘есть│10.13.2.2. │
│функций организма человека на │ │ ┌─┐ │
│максимально выраженное нарушение │ │ └─┘нет │
│функций организма человека на │ │ ┌─┐ │
│функции организма человека, │ │ │
│обусловленное заболеваниями, │ │ │
│последствиями травм или дефектами │ │ │
└────────────────────────────────────┴────────────── ───┴───────────────┘
10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):
┌─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│10.13.3.1. └─┘ │10.13.3.2. └─┘ │10.13.3.3. └─┘ │10.13.3.4. └─┘ │
┌─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ ┌────────┐ │ ┌──────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│
│ │ %│ │ │ %││ │ %││ │ %││
└──────┴────────┴─┴────────┴──────┴┴─────────┴───────┴┴───────┴────────┴┘
│ ┌────────┐ │ ┌──────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий
11.1. самообслуживание __________________________________________________
11.2. передвижение ______________________________________________________
11.3. общение ___________________________________________________________
11.4. ориентация ________________________________________________________
11.5. обучение __________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ______________________________________
11.7. трудовая деятельность _____________________________________________
12. Группа инвалидности _________________________________________________
13. Причина инвалидности ________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
┌─┐
14.1. инвалид по зрению └─┘
┌─┐
14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения └─┘
15. Инвалидность установлена на срок до "____"_____________ 20_________г.
16. Дата очередного освидетельствования _________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое
время с __________ по ____________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное указать) ________________________________________________________
18. Инвалидность за прошлое время с __________ по ___________ установлена
(не установлена) (нужное указать) _______________________________________
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню