5. Дата рождения "____"_________________________г.

6. Место рождения____________________________________________________

                  ┌─┐ 1 - гражданин Российской Федерации
7. Гражданство    │ │ 2 - иностранный гражданин
                  └─┘ 3 - лицо без гражданства

┌─┐ 1 - гражданин Российской Федерации

                                                         ┌─┬─┬─┐
7.1. Для иностранного гражданина:       Код страны*(3)   │ │ │ │
                                                         └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

8.1. Вид документа (код)__________________

8.1.1.Серия___________________ 8.1.2. Номер _____________________________

8.1.3. Наименование органа, выдавшего документ___________________________

_____________________8.1.4. Дата выдачи _________________________________

9. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по

месту жительства (пребывания) (заполняются в случае представления

документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):

9.1. Вид документа (код)_____________9.2. Регистрационный номер__________

9.3. Дата выдачи документа_________________________

9.4. Наименование органа, выдавшего документ_________________________.

10. Адрес места жительства (пребывания) на территории Российской

Федерации:

        ┌─┐
        │ │ 1 - место жительства
        └─┘ 2 - место пребывания

┌─┐

а) почтовый индекс ______________________________

                ┌─┬─┐
б) код региона  │ │ │
                └─┴─┘

┌─┬─┐

в) район_________________________________________________________________

г) город_________________________________________________________________

д) населенный пункт______________________________________________________

е) улица (проспект, переулок и т.д.) ____________________________________

ж) дом____________ з) корпус (строение) _______________ и) квартира _____

11. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного

гражданина_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации)

________________________________________________________________________.

(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя организации)

_________________________ ___________________________

(подпись) (дата)

______________________________

*(1) ИНН организации, представившей заявление о проведении налогового мониторинга

*(2) Здесь и далее в приложении к заявлению о проведении налогового мониторинга отчество указывается при наличии.

*(3) Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.

Мотивированное мнение налогового органа

N_______________ ______________________