Утративший силу
┌────┬──────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма│ │ │
│ │и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица/фамилия,│ │ │
│ │имя, отчество (в случае если│ │ │
│ │имеется), данные документа,│ │ │
│ │удостоверяющего личность│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование*│ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│3. │Фирменное наименование* │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица; │ │ │
│ │место жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления│Адрес │1. Адрес │
│ │лицензируемого вида│________________ │________________ │
│ │деятельности (с указанием│Основание │Основание │
│ │оснований использования│использования │использования │
│ │помещений и оснований│________________ │________________ │
│ │изменения адресов мест│ │Основание │
│ │осуществления деятельности),│Вид обособленного│изменения │
│ │виды обособленных объектов с│объекта │________________ │
│ │указанием видов осуществляемых│________________ │Вид │
│ │работ на объекте │ │обособленного │
│ │ │ │объекта │
│ │ │ │________________ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│6. │Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│7. │Основной государственный│ │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │ │
│ │государственной регистрации│ │ │
│ │(для индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер (для│ │ │
│ │юридического лица) │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│8. │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт внесения│________________ │________________ │
│ │сведений о юридическом лице в│________________ │________________ │
│ │Единый государственный реестр│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │юридических лиц или│документ) │документ) │
│ │индивидуальном предпринимателе│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │в Единый государственный│________________ │________________ │
│ │реестр индивидуальных│Бланк:серия │Бланк: серия │
│ │предпринимателей │___________ N │____________ N │
│ │ │______________ │_______________ │
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│9. │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│10. │Наименование, код│Код подразделения│Код подразделения│
│ │подразделения, │________________ │________________ │
│ │адрес налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │________________ │________________ │
│ │ │________________ │________________ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│11. │Данные документа о постановке│Выдан │Выдан │
│ │лицензиата на учет в налоговом│________________ │________________ │
│ │органе │________________ │________________ │
│ │ │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │ │документ) │документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │________________ │________________ │
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия __________ │серия __________ │
│ │ │N ______________ │N ______________ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤
│12. │Данные документа,│Выдан │
│ │подтверждающего факт внесения│__________________________________ │
│ │изменений в сведения о│__________________________________ │
│ │юридическом лице в Единый│ (орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц или│Дата выдачи │
│ │индивидуальном предпринимателе│__________________________________ │
│ │в Единый государственный│Бланк: серия _____________ │
│ │реестр индивидуальных│N ___________________ │
│ │предпринимателей │ │
├────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│13. │Контактный телефон, факс│ │
│ │лицензиата │ │
├────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│14. │Адрес электронной почты (при│ │
│ │наличии) │ │
└────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Министерство здравоохранения ┌ ┐
и социального развития │ │
Российской Федерации ИФНС/лицензиату
Федеральная служба
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 298-46-28, 298-46-11
______________________ N ___________________
На N _____________________ от ______________
┌ ┐
│ Выписка из приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития":
l. xx. предоставить лицензию N _________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ________ по ___________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
_________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП __________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _____________
_________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)Приложение N 4к приказу Федеральной службыпо надзору в сфере здравоохраненияи социального развитияот 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌ ┐
и социального развития │ │
Российской Федерации Соискателю лицензии/лицензиату
Федеральная служба
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 298-46-28, 298-46-11
______________________ N ___________________
На N _____________________ от ______________
┌ ┐
│ Выписка из приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития":
l. xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
_________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП ___________________________
_________________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _____________
_________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от______ N _______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)Приложение N 5к приказу Федеральной службыпо надзору в сфере здравоохраненияи социального развитияот 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌ ┐
и социального развития │ │
Российской Федерации ИФНС/лицензиату
Федеральная служба
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 298-46-28, 298-46-11
______________________ N ___________________
На N _____________________ от ______________
┌ ┐
│ Выписка из приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития":
1. xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
сроком действия с ______________ по _________________, предоставленную
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N __________________ сроком действия с ____________ до окончания срока
действия лицензии,
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
_________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП ___________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _____________
_________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)Приложение N 6к приказу Федеральной службыпо надзору в сфере здравоохраненияи социального развитияот 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌ ┐
и социального развития │ │
Российской Федерации Лицензиату
Федеральная служба
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 298-46-28, 298-46-11
______________________ N ___________________
На N _____________________ от ______________
┌ ┐
│ Выписка из приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития":
1. xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _______________
сроком действия с ______________ по _________________, предоставленную
________________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП ___________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _____________
_________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)Приложение N 7к приказу Федеральной службыпо надзору в сфере здравоохраненияи социального развитияот 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07(с изменениями от 22 ноября 2010 г.)
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__"________200_ г.
Заявление*
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевической
деятельности
_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
_________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________________________________
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".Приложение N 8к приказу Федеральной службыпо надзору в сфере здравоохраненияи социального развитияот 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07(с изменениями от 22 ноября 2010 г.)
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__"________200_ г.
Заявление*
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя ______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
______________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.