*** Федеральный закон от 24 июля 2007 г. N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации 2007, N 31, ст. 4017, 2008, N 30 (ч. 1), ст. 3597, 2008, N 30 (ч. 2). ст. 3616, 2009, N 1. ст. 19, 2009, N 19, ст. 2283, 2009, N 29, ст. 3582, 2009, N 52 (1 ч.), ст. 6410, 2009, N 52 (1 ч.), ст. 6419, 2011, N 1, ст. 47, 2011, N 23, ст. 3269, 2011, N 27, ст. 3880, 2011, N 30 (ч. 1), ст. 4563, 2011, N 30 (ч. 1), ст. 4594. 2011, N 30 (ч. 1), ст. 4605, 2011, N 49 (ч. 1), ст. 7024, 2011, N 49 (ч. 5), ст. 706, 2011, N 50, ст. 7365, 2012, N 31, ст. 4322).

_____________________________

(регистрационный номер) В ___________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

_____________________________

(дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос

отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях

прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или

физического лица и паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы

отвода автомобильной дороги ____________________________________________________________

(указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым N _______________________________________________, находящегося по адресу:

________________________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом, строение,

владение и др., иные адресные ориентиры)

_______________________________________________________________________________________,

(далее - Участок), для использования в целях ___________________________________________

(вид разрешенного использования)

в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия

с _________________ по _________________.

Местонахождение заявителя ______________________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства

заявителя)

________________________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон и факс (с указанием кода города) _______________________________________________

ИНН ____________________________ ОГРН _____________________________________________

________________________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и

достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: _____________________________________

(почтовый адрес заявителя)

Заявитель ______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"___" ____________ 20__г. М.П.