Действующий
средств и психотропных веществ
1. ____________________________________________ личный номер ___________
(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)
2. Число, месяц и год рождения ___________ место рождения ______________
3. Образование и специальность по образованию __________________________
(когда и какие образовательные учреждения
________________________________________________________________________
окончил, серия, номер диплома, кем и когда выдан)
4. Семейное положение __________________________________________________
5. Проживает по адресу _________________________________________________
6. Продолжительность правоохранительной (военной) службы _______________
(орган и продолжительность службы,
________________________________________________________________________
в том числе исчисленная с коэффициентом, основание увольнения, номер
7. Последнее специальное (воинское) звание, классный чин,
квалификационный разряд, дипломатический ранг и должность ______________
________________________________________________________________________
(когда и кем присвоено, дата и номер приказа)
8. Сведения о прохождении службы (работы) с начала трудовой деятельности
Число, месяц и год | Наименование должностей, предприятий, организаций, учреждений, частей, соединений, органов, ведомственная принадлежность, основание увольнения *(1) |
приема | увольнения | |
| | |
| | |
| | |
9. Кем рекомендован(а) на службу _______________________________________
(фамилия и инициалы, должность)
10. Сведения об образе жизни ___________________________________________
(поведение в быту, взаимоотношения в семье и с окружающими,
________________________________________________________________________
отзывы о гражданине его родственников, соседей, сотрудников органов
наркоконтроля и других лиц)
11. Какие личные (личностные), деловые и профессиональные качества
гражданина выявлены в ходе его изучения ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
II. Заключение военно-врачебной комиссии о годности гражданина к службе
________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, содержание, дата и номер
III. Заключение о результатах проверки по учетам _______________________
________________________________________________________________________
IV. Допуск к государственной тайне _____________________________________
(форма допуска, предусмотренная по должности,
________________________________________________________________________
и документ, подтверждающий допуск к государственной тайне, кем выдан,
V. Предложения по результатам изучения гражданина:
1. Принять на службу ___________________________________________________
(заключить контракт
*(2), установить испытание
*(3))
2. Назначить на должность ______________________________________________
(наименование должности и подразделения,
____________________________________________________________ (стажером).
