Действующий
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия ___________________________________
Имя _______________________________________
Отчество ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(при наличии) __________________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Отчество ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
банковские реквизиты пользователя недр
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
адрес (место жительства) пользователя недр
Сведения о документе, удостоверяющем личность пользователя недр:
┌───────────┐ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия │ │ Номер │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┘ └────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────┐ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата внесения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
записи в ЕГРИП │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата внесения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Основной государственный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
индивидуального предпринимателя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Основной государственный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Сведения о государственном контракте на выполнение работ по
геологическому изучению недр (в том числе региональному), заключенном
Федеральным агентством по недропользованию, при изъятии земельного
участка, необходимого для проведения указанных работ
Дата заключения государственного контракта _____________________________
Номер государственного контракта _______________________________________
Наименование государственного контракта ________________________________
Реквизиты лицензии на право пользования недрами
Государственный регистрационный номер __________________________________
Дата регистрации лицензии ______________________________________________
Местоположение предоставленного в пользование участка недр _____________
Наименование участка недр ______________________________________________
Вид пользования недрами ________________________________________________
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка, предполагаемого к изъятию ________
________________________________________________________________________
(за исключением случаев, когда земельный участок предстоит образовать)
Информация о необходимости ведения на предполагаемом к изъятию земельном
участке работ, связанных с пользованием недрами, в соответствии с
утвержденным в установленном порядке техническим проектом разработки
месторождений полезных ископаемых или иной проектной документацией на
выполнение работ, связанных с пользованием участками недр (за
исключением случаев проведения работ по региональному геологическому
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
