Действующий
(наименование органа государственного контроля)
________________________ "_________" _______ 20__г.
(место составления акта) (дата составления акта)
органом государственного контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
По адресу/адресам:_______________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена______________________________________проверка в отношении:
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___"_____ 20__г. с ___ час. ___мин. до __час.___мин. Продолжительность__
"___"_____ 20__г. с ___ час. ___мин. до __час.___мин. Продолжительность__
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
Общая продолжительность проверки:________________________________________
Акт составлен:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
_________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали:__________________________________
_________________________________________________________________________
