Отзыв
_______________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
_________________________________
(дата голосования)

N п/п	Наименование инициативной группы	Поступило средств, всего	Израсходовано средств, всего*	Остаток
1	2	3	4	5
Итого

______________________________

* Без учета возврата средств из фонда.

Данные об открытии помещений для голосования и предварительные сведения об участии граждан в голосовании по отзыву
__________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

Наименование комиссии по отзыву

ИКСРФ

Количество образованных участков по отзыву высшего должностного лица	Приступили к работе
	количество	процент
ХХХХ	ХХХХ	ХХ %

Номер комиссии	Наименование комиссии	Число участников голосования по отзыву, включенных в список	Число граждан, принявших участие в голосовании по отзыву (по отчитавшимся участкам)
Отчетное время
	ИКСРФ
ТИК N 11	Городская
ТИК N 12	Заводская
_c	_

Предварительные итоги голосования по отзыву*
___________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, ФИО)

Наименование комиссии по отзыву

ИКСРФ

	Строки протокола**	Итого
1	Число участников голосования по отзыву, внесенных в список на момент окончания голосования	ХХХХ
2	Число бюллетеней, полученных участковыми комиссиями	ХХХХ
3	Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву, проголосовавшим досрочно	ХХХХ
4	Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву в помещении территориальной (окружной) комиссии	ХХХХ
5	Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву в помещении для голосования в день голосования	ХХХХ
6	Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования	ХХХХ
7	Число погашенных бюллетеней	ХХХХ
8	Число бюллетеней, содержащихся в переносных ящиках для голосования	ХХХХ
9	Число бюллетеней, содержащихся в стационарных ящиках для голосования	ХХХХ
10	Число недействительных бюллетеней	ХХХХ
11	Число действительных бюллетеней	ХХХХ
11а	Число открепительных удостоверений, полученных участковой комиссией	ХХХХ
11б	Число открепительных удостоверений, выданных участковой комиссией участникам голосования по отзыву на участке до дня голосования	ХХХХ
11в	Число участников голосования по отзыву, проголосовавших по открепительным удостоверениям на участке голосования по отзыву	ХХХХ
11г	Число погашенных на участке голосования по отзыву открепительных удостоверений	ХХХХ
11д	Число утраченных открепительных удостоверений	ХХХХ
11е	Число утраченных бюллетеней	ХХХХ
11ж	Число бюллетеней, не учтенных при получении	ХХХХ
Формулировка вопроса отзыва		Число голосов избирателей
12	ДА (ЗА)	ХХХХ
		%
13	НЕТ (ПРОТИВ)	ХХХХ
		%
Данные избирательной комиссии субъекта Российской Федерации о числе открепительных удостоверений
	Число открепительных удостоверений, изготовленных избирательной комиссией субъекта Российской Федерации	ХХХХ
	Число открепительных удостоверений, выданных территориальным избирательным комиссиям	ХХХХ
	Число неиспользованных погашенных открепительных удостоверений избирательной комиссией субъекта Российской Федерации	ХХХХ
	Число утраченных открепительных удостоверений избирательной комиссией субъекта Российской Федерации	ХХХХ

______________________________

* После того как протокол подписан, строка "по состоянию на ____" меняется на строку "время и дата подписания протокола", а заголовок "Предварительные итоги отзыва" - на "Результаты голосования по отзыву".

** Строки протокола должны соответствовать нормативным правовым актам, регламентирующим порядок проведения выборов, референдумов, отзывов.

Сводная таблица предварительных итогов по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, ФИО)
_________________________________
(дата голосования)

Наименование комиссии по отзыву

ИКСРФ

Число территориальных комиссий по отзыву

Число поступивших протоколов территориальных комиссий по отзыву, которые приступили к передаче сведений

Строки протокола		Сумма	ТИК N 1	ТИК N 2	_
1	Число участников голосования по отзыву, внесенных в список на момент окончания голосования	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
2	Число бюллетеней, полученных участковыми комиссиями	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
3	Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву, проголосовавшим досрочно	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
4	Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву в помещении территориальной (окружной) комиссии	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
5	Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву в помещении для голосования в день голосования	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
6	Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
7	Число погашенных бюллетеней	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
8	Число бюллетеней, содержащихся в переносных ящиках для голосования	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
9	Число бюллетеней, содержащихся в стационарных ящиках для голосования	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
10	Число недействительных бюллетеней	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
11	Число действительных бюллетеней	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
11а	Число открепительных удостоверений, полученных участковой комиссией	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
11б	Число открепительных удостоверений, выданных участковой комиссией участникам голосования по отзыву на участке до дня голосования	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
11в	Число участников голосования по отзыву, проголосовавших по открепительным удостоверениям на участке голосования по отзыву	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
11г	Число погашенных на участке голосования по отзыву открепительных удостоверений	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
11д	Число утраченных открепительных удостоверений	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
11е	Число утраченных бюллетеней	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
11з	Число бюллетеней, не учтенных при получении	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
	Формулировка вопроса отзыва ________________________________________________________	Число голосов избирателей
12	ДА (ЗА)	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
		%	%	%	%
13	НЕТ (ПРОТИВ)	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
		%	%	%	%
Данные территориальных избирательных комиссий о числе открепительных удостоверений
	Число открепительных удостоверений, полученных территориальными избирательными комиссиями	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
	Число открепительных удостоверений, выданных участковым избирательным комиссиям	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
	Число неиспользованных погашенных открепительных удостоверений территориальными избирательными комиссиями	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ
	Число утраченных открепительных удостоверений территориальными избирательными комиссиями	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ	ХХХХ

______________________________

* После того как протокол подписан, строка "по состоянию на ____" меняется на строку "время и дата подписания протокола", а заголовок "Сводная таблица предварительных итогов голосования по отзыву" - на "Сводная таблица результатов голосования по отзыву"