дата рождения _______ _______ ______ года, гражданство _________________,

(число) (месяц)

вид документа ___________________________, _____________________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ___________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая

должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной

службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

__________________________________

(подпись)

__________________________________

(дата)

Примечания. 1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно части 2 статьи 22 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" членами избирательных комиссий с правом совещательного голоса не могут быть назначены граждане, не достигшие возраста 18 лет, граждане, признанные вступившим в законную силу решением суда недееспособными, лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, а также граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, выборные должностные лица, члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти, депутаты представительных органов местного самоуправления, высшие должностные лица субъектов Российской Федерации (руководители высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации), главы местных администраций муниципальных районов, городских и сельских поселений, в том числе городских округов, внутригородских территорий городов федерального значения, а также лица, замещающие командные должности в воинских частях, военных организациях и учреждениях, судьи, прокуроры, работники аппаратов избирательных комиссий, доверенные лица политических партий.

	В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от зарегистрированного кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, избранного депутатом Государственной Думы в составе федерального списка кандидатов, выдвинутого политической партией
		,
	(наименование политической партии)
	(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, общефедеральная часть федерального списка

или региональная группа, порядковый номер)

дата рождения ________________ __________________ _________________ года,

(число) (месяц)

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________,

в соответствии с частью 2.1 статьи 85 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации" отказываюсь от получения депутатского мандата.

Причина отказа ____________________________________________________.

__________________________________

(подпись)

__________________________________

(дата)

Примечания. 1. Если заявление об отказе от получения депутатского мандата представляется не лично зарегистрированным кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.

2. При отказе от получения депутатского мандата зарегистрированным кандидатом, включенным в региональную часть федерального списка кандидатов, указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на момент регистрации списка.

Решение
_____________________________________________
(наименование органа политической партии)