(наименование основного места (работы или службы, занимаемая должность,

при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт,

________________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

номер телефона _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом города)

1.2. ...

2. ________________________________________________________________.

(наименование регионального отделения политической партии)

2.1. ...

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Примечания. 1. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте либо документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

4. Сведения о каждом уполномоченном представителе рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).

5. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер шрифта - не менее 12.

Список
уполномоченных представителей региональных отделений политической партии по финансовым вопросам
(в машиночитаемом виде)

N п/п	Наименование субъекта Российской Федерации	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Наименование регионального отделения	Вид документа	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Основное место работы или службы	Занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	Адрес места жительства			Телефон с кодом города	Объем полномочий
													наименование субъекта Российской Федерации	район, город, иной населенный пункт	улица, дом, корпус, квартира
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Примечания. 1. Сведения представляются в табличной форме в виде файла формата .doc или .rtf с именем upol_r.

2. В графе 8 указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

3. Если в графе 8 указан паспорт гражданина Российской Федерации, то в графе 9 в качестве серии паспорта указываются две пары двузначных чисел, разделенные пробелом (которые предшествуют шестизначному числу, являющемуся собственно номером паспорта).

4. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

5. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, графа 14 не заполняется, в графах 15-16 указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

6. В графе 18 указывается объем полномочий согласно доверенности, удостоверенной нотариально.

В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от _____________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть __________________________________________________

(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

политической партии _____________________________________________________

(указывается наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации шестого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения _______________,

(число) (месяц)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа _______________________, _________________________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,