Заявление

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, общефедеральная часть федерального списка

или региональная группа, порядковый номер)

дата рождения ________________ __________________ _________________ года,

(число) (месяц)

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________,

в соответствии с частью 2.1 статьи 85 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации" отказываюсь от получения депутатского мандата.

Причина отказа ____________________________________________________.

__________________________________

(подпись)

__________________________________

(дата)

Примечания. 1. Если заявление об отказе от получения депутатского мандата представляется не лично зарегистрированным кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.

2. При отказе от получения депутатского мандата зарегистрированным кандидатом, включенным в региональную часть федерального списка кандидатов, указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на момент регистрации списка.

Приложение N 27

Решение
_____________________________________________
(наименование органа политической партии)

"__" ___________ ____ года

Об отзыве доверенных лиц политической партии

В соответствии с ________________________________________________________

(приводится ссылка на норму устава политической партии

(если вопрос урегулирован в уставе)

_________________________________________________________________________

либо на решение съезда политической партии о делегировании

соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)

__________________________________________________________________ решил:

(наименование органа политической партии)

отозвать доверенных лиц политической партии ____________________________

(наименование политической партии)

в количестве ______ в соответствии с прилагаемым списком.

После отзыва количество доверенных лиц политической партии составляет _______.

Приложение: Список отозванных доверенных лиц политической партии на ___ листах.


( должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Приложение N 28

Решение