Действующий
(наименование автотранспортного предприятия)
Грузоотправитель (грузополучатель) ___________ его адрес ________________
Расчетный счет N ___________ в __________ отделении Госбанка гор. _______
──────┬───────┬────────┬────────┬────────┬──────────┬────────┬───────────
│План │Подлежит│Всего │Фактиче-│Не переве-│Подлежит│Не предъя-
│перево-│воспол- │подлежит│ски пе- │зено гру- │воспол- │влено к
│зок │нению │перевоз-│ревезено│зов по ви-│нению │перевозке
│ │недогруз│ке с │ │не авто- │недогруз│грузов по
│ │за прош-│учетом │ │транспорт-│в следу-│вине гру-
│ │лый ме- │недогру-│ │ного пред-│ющем ме-│зоотправи-
│ │сяц │за │ │приятия │сяце │теля (гру-
├──┬────┼──┬─────┼──┬─────┼──┬─────┼───┬──────┼──┬─────┼───┬──────
│т │тх │ т│тхкм │ т│тхкм │ т│тхкм │ т │Начи- │т │тхкм │ т │Начи-
│ │км │ │ │ │ │ │ │ │слено │ │ │ │слено
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │штра- │ │ │ │штра-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │фов │ │ │ │фов
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │(руб.)│ │ │ │(руб.)
──────┼──┼────┼──┼─────┼──┼─────┼──┼─────┼───┼──────┼──┼─────┼───┼───────
За │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
месяц│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
В том│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
чис- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ле: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в пе-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
рвой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
дека-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
де │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
во │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
вто- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
рой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
дека-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
де │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
тре- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
тьей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
дека-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
де │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Сальдо по штрафам в пользу ____________________ руб. ______________ коп.
Автотранспортное предприятие Грузоотправитель (грузополу-
