Действующий
Параметры контактных линз
| Название контактных линз | Радиус (R) | Диаметр (D) | Цвет | Сфера (Sph) | Цилиндр (Cyl) | Ось (Ах) | Адидация (Ad) |
Правый глаз (OD) | | | | | | | | |
Левый глаз (OS) | | | | | | | | |
Рекомендации по применению
_________________________________________________________________________
Частота замены контактных линз
_________________________________________________________________________
Средства для ухода и хранения контактных линз
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника
Личная печать медицинского работника М.П.
............(заполняется специалистом аптечной организации)..............
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
................................(линия отрыва)...........................
Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Порядок
оформления рецептурных бланков на медицинские изделия, их учета и хранения
1. На рецептурных бланках
формы N 1-МИ "Рецептурный бланк на медицинские изделия",
формы N 2-МИ "Рецептурный бланк на очки корригирующие",
формы N 3-МИ "Рецептурный бланк на линзы контактные" (далее соответственно - формы N 1-МИ, N 2-МИ, N 3-МИ, рецептурные бланки) в левом верхнем углу проставляется штамп медицинской организации с указанием ее наименования, адреса и телефона.
2. На рецептурных бланках, оформляемых индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, в верхнем левом углу типографским способом или путем проставления штампа указывается адрес места осуществления деятельности, номер и дата лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию.
3. Рецептурные бланки заполняются медицинским работником разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета.
4. Допускается оформление всех реквизитов рецептурных бланков с использованием компьютерных технологий.
5. Оформление рецептурных бланков включает в себя цифровое кодирование:
а) код медицинской организации в соответствии с Основным государственным регистрационным номером (ОГРН), проставляемый при изготовлении рецептурных бланков;
б) отметка об источнике финансирования (федеральный бюджет[1], бюджет субъекта Российской Федерации[2], и процент оплаты рецепта пациентом (100%[1], бесплатно[2]).
6. В рецептурных бланках:
в графах "Ф.И.О. пациента" указываются полностью фамилия, имя и отчество пациента;
в графе "Дата рождения" указывается дата рождения пациента (число, месяц, год);
в графе "Номер полиса обязательного медицинского страхования" указываются страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС) и номер полиса обязательного медицинского страхования;
в графе "Номер медицинской карты пациента (истории развития ребенка)" указывается номер медицинской карты пациента (истории развития ребенка);
в графе "Ф.И.О. медицинского работника" указываются полностью фамилия, имя, отчество медицинского работника, имеющего право назначения и выписывания медицинских изделий;
в
графе "наименование медицинского изделия" указывается наименование медицинского изделия в соответствии с наименованием, указанным в государственном реестре медицинских изделий и организаций, осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, при заполнении
формы N 2-МИ указывается "Очки корригирующие", при заполнении
формы N 3-МИ указывается "Линзы контактные";
в графе "Количество единиц" указывается точное количество и единица измерения.
7. Рецепт, выписанный на рецептурном бланке, подписывается медицинским работником, заверяется его личной печатью, а также печатью медицинской организации "Для рецептов".
8. На одном рецептурном бланке формы разрешается выписывать только одно наименование медицинского изделия.
9. Для исправления ошибок следует перечеркнуть неверное значение, вписать правильное значение и поставить подпись медицинского работника под исправлением, с указанием даты исправления. Все исправления заверяются печатью лечащего врача. Не допускается исправление ошибок с помощью корректирующего или иного аналогичного средства.