Действующий
3. Пол_____________ 4. Дата рождения_____________________________________
5. Место рождения________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
_________________________________________________________________________
6. Образование___________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
_________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты
награждений _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Домашний адрес________________________________________________________
10. Общий стаж работы_______________ Стаж работы в отрасли_______________
Стаж работы в данном коллективе________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации |
поступления | ухода |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Сведения в
пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
Кандидатура_________________________________________________рекомендована
_________________________________________________________________________
(собранием трудового коллектива организации)
_________________________________________________________________________
(дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации Председатель собрания
МП. ________________________ ___________________________
________________________ ___________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 10 августа 2012 г. N 78н
УДОСТОВЕРЕНИЕ
к медали "За заслуги перед Отечественным здравоохранением"
