Рекомендуемый образец

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________

3. Сведения об образовании*(1) _________________________________________

________________________________________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности*(2)

с _____ по ______ ______________________________________________________

(должность, наименование организации, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации,

работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях

__________________________________ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится

аттестация для получения квалификационной категории ___________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности)

__________________________________ лет.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности

(должности)*(3), по которой проводится аттестация ______________________

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным

специальностям (должностям)*(3) _______________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях*(4) _________

________________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)*(5) ________________

________________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях,

патентах*(6) ___________________________________________________________

13. Знание иностранного языка __________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон __________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с

аттестационной комиссией _______________________________________________

________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): _________________________________

17. Характеристика на специалиста*(7): _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подпись руководителя и печать организации, работником которой является

специалист.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить / Отказать в присвоении ________________ квалификационную(-ой)

(высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности) ____________________________

(наименование специальности (должности))

"___" ________ 20___ г. N ______*(8)

Ответственный секретарь

Экспертной группы подпись И.О.Фамилия

______________________________

*(1) Указываются уровень имеющегося образования (среднее, высшее, послевузовское или дополнительное профессиональное образование), тематика курса повышения квалификации или профессиональной переподготовки (для сведений о дополнительном профессиональном образовании), наименование присвоенной специальности, номер и дата выдачи документа об образовании, наименование организации, выдавшей документ об образовании.

*(2) Указываются даты начала и окончания трудовой деятельности в соответствующей должности, наименование организации-работодателя, ее местонахождение.