Утративший силу
форму заявки на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок согласно приложению N 1.
2. Рекомендовать федеральным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству и органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения представлять в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажном носителе и в электронном виде отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок, по форме, предусмотренной приложением N 2.
| ЗАЯВКА на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок* | |||||||||||||
УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России) | |||||||||||||
__________ (подпись) | _______________ (Ф.И.О.) | __________ (дата) | |||||||||||
| м.п. | |||||||||||||
| Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти) | Срок представления: не позднее 28 декабря текущего года (20__ г.) | ||||||||||||
| Орган исполнительной власти | |||||||||||||
| Наименование | |||||||||||||
| Адрес | |||||||||||||
| Телефон, факс | |||||||||||||
| Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, а также учреждения субъектов Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь (с последующей его передачей при необходимости учреждениям муниципальных образований, оказывающим медицинскую помощь) | |||||||||||||
| Наименование | |||||||||||||
| Ф.И.О. руководителя | |||||||||||||
| ИНН/ КПП | |||||||||||||
| ОКАТО | |||||||||||||
| Грузополучатель | |||||||||||||
| Наименование | |||||||||||||
| Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов | |||||||||||||
| Телефон, факс | |||||||||||||
| N п/п | Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование) | Форма выпуска (ампула, флакон, шприц - доза) | Заявлено тыс. доз на 20 год с учетом переходящего остатка на 1 квартал 20 года | Число лиц, планируемых к вакцинации (человек) | Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек) | ||||||||
| 1. | Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: | ||||||||||||
| 1.1. | Анатоксин дифтерийно-столбнячный | ||||||||||||
| 1.2. | Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием | ||||||||||||
| антигенов) | |||||||||||||
| 1.3. | Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов) | ||||||||||||
| 1.4. | Анатоксины столбнячные | ||||||||||||
| 1.5. | Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка | ||||||||||||
| 2. | Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка | ||||||||||||
| 3. | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка | ||||||||||||
| 4. | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В: | ||||||||||||
| 4.1. | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения) | ||||||||||||
| 4.2. | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения) | ||||||||||||
| 4.3. | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года) | ||||||||||||
| 5. | Вакцины для профилактики туберкулеза: | ||||||||||||
| 5.1. | Вакцины для профилактики туберкулеза | ||||||||||||
| 5.2. | Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации) | ||||||||||||
| 6. | Вакцины для профилактики кори | ||||||||||||
| 7. | Вакцина для профилактики паротита | ||||||||||||
| 8. | Вакцина для профилактики кори и паротита | ||||||||||||
| 9. | Вакцины для профилактики краснухи | ||||||||||||
| 10. | Вакцины для профилактики полиомиелита: | ||||||||||||
| 10.1 | Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная) | ||||||||||||
| 10.2 | Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные) | ||||||||||||
| 11. | Вакцины для профилактики гриппа: | ||||||||||||
| 11.1 | Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения) | ||||||||||||
| 11.2 | Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения) | ||||||||||||
| 12. | Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae | ||||||||||||
* Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок представляется через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (телефоны 627-28-56, 627-29-13; факс (495) 627-24-84; (495) 692-47-37). Телефон технической поддержки: 8 (800) 200-13-17.
| Исполнитель | _______________ (подпись) | _______________ (Ф.И.О.) | _______________ (дата) |
| Телефон, факс: e-mail:. |
| Форма | |||||||
| ОТЧЕТ об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок* | |||||||
УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России) | |||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||
| М.П. | |||||||
| Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти) | Срок представления: до 20 мая следующего за отчетным года |
| Орган исполнительной власти | ||
| Наименование | ||
| Адрес | ||
| Телефон, факс | ||
| Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, учреждения субъекта Российской Федерации и/или муниципального образования, оказывающие медицинскую помощь | ||
| Наименование | ||
| Ф.И.О. руководителя | ||
| ИНН/КПП | ||
| ОКАТО | ||
| Грузополучатель | ||
| Наименование | ||
| Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов | ||
| Телефон, факс | ||
N п/п | Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование) (далее - МИБП) | Форма выпуска (ампула, флакон, шприц - доза) | Остаток МИБП на 1 января отчетного года, тыс. доз | Отчетный год | Остаток МИБП на 1 января следующего за отчетным года, тыс. доз | Вакцинировано в отчетном году, человек | Ревакцинировано в отчетном году, человек | |
поставлено МИБП, тыс. доз | израсходовано МИБП, тыс. доз | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: | |||||||
1.1 | Анатоксин дифтерийно-столбнячный | |||||||
1.2 | Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов) | |||||||
1.3 | Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов) | |||||||
1.4 | Анатоксины столбнячные | |||||||
1.5 | Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка | |||||||
2 | Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка | |||||||
3 | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка | |||||||
4 | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В: | |||||||
4.1 | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения) | |||||||
4.2 | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения) | |||||||
4.3 | Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года) | |||||||
5 | Вакцины для профилактики туберкулеза: | |||||||
5.1 | Вакцины для профилактики туберкулеза | |||||||
5.2 | Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации) | |||||||
6 | Вакцины для профилактики кори | |||||||
7 | Вакцина для профилактики паротита | |||||||
8 | Вакцина для профилактики кори и паротита | |||||||
9 | Вакцины для профилактики краснухи | |||||||
10 | Вакцины для профилактики полиомиелита: | |||||||
10.1 | Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная) | |||||||
10.2 | Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные) | |||||||
11 | Вакцины для профилактики гриппа: | |||||||
11.1 | Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения) | |||||||
11.2 | Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения) | |||||||
* Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок, представляется через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (тел.: (495) 627-28-56, 627-29-13; ф.: (495) 692-47-37, (495) 627-24-84). Телефон технической поддержки: 8 (800) 200-13-17.