N п/п	Класс ЕКПС*	Наименование боеприпасов в соответствии с ЕКПС**	Перечень продукции
			Наименование образца	Обозначение, шифр (индекс)

Должность руководителя _____________________________/_______________________________/

подпись ФИО

М.П.

______________________________

*- Единый кодификатор предметов снабжения, утвержденный постановлением Госстандарта России от 29.08.2001 г. N 362-ст

** - Выбирается часть текста из наименования класса или расшифровки его содержания.

Например:

Из класса 1356 "Боевые зарядные отделения торпед, антиторпед, подводных скоростных ракет", указывается только "Боевые зарядные отделения антиторпед", или Из класса 1345 "Инженерные мины", который включает: "мины, устанавливаемые вручную и средствами механизации минирования, а также мины дистанционных систем минирования; противопехотные, противотанковые, противотранспортные, объектные, противодесантные, сигнальные инженерные мины; дымовые фугасы; мины-ловушки; учебные и учебно-имитационные мины; разовые минные кассеты; минные взрыватели; составные части инженерных мин, разовых минных кассет и минных взрывателей", указывается только "противопехотные, противотанковые инженерные мины".

Сведения
о помещениях, предназначенных для осуществления лицензируемой деятельности в области боеприпасов

N п/п	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Характеристика помещения (назначение, площадь )	Право собственности (организация-собственник, реквизиты документа)	Аренда (реквизиты договора, дата окончания, реквизиты государственной регистрации договора)	Виды работ (услуг), обеспечиваемые помещением	Классификация производств по степени их опасности	Расчетная загрузка зданий (Кг в тротиловом эквиваленте)

Должность руководителя _____________________________/_______________________________/

подпись ФИО

М.П.

Сведения
о наличии технической документации, необходимой для выполнения работ по*

N п/п	Соответствующий класс ЕКПС	Наименование в соответствии с ЕКПС***	Наименование боеприпасов	Шифр (индекс)	Технические задания/ технические условия/ иная документация**

Должность руководителя _____________________________/_______________________________/

подпись ФИО

М.П.

______________________________

* - Указанные сведения подаются отдельно по каждому из видов работ (услуг), предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 сентября 2012 г. N 925:

а) разработка боеприпасов;

б) производство и реализация боеприпасов;

в) испытание боеприпасов;

г) утилизация боеприпасов;

д) хранение боеприпасов.

** - В перечне на выполнение работ по разработке боеприпасов указывается тактико-техническое задание (техническое задание) на опытно-конструкторскую разработку (составную часть опытно-конструкторской разработки);

В перечнях на выполнение работ по производству и реализации боеприпасов; испытаниям ВВТ; утилизации боеприпасов; хранению боеприпасов указывается соответствующие технические условия и иная документация.

*** - Выбирается часть текста из наименования класса или расшифровки его содержания.

Например:.

Из класса 1356 "Боевые зарядные отделения торпед, антиторпед, подводных скоростных ракет", указывается только "Боевые зарядные отделения антиторпед", или Из класса 1345 "Инженерные мины",

который включает: "мины, устанавливаемые вручную и средствами механизации минирования, а также мины дистанционных систем минирования; противопехотные, противотанковые, противотранспортные, объектные, противодесантные, сигнальные инженерные мины; дымовые фугасы; мины-ловушки; учебные и учебно-имитационные мины; разовые минные кассеты; минные взрыватели; составные части инженерных мин, разовых минных кассет и минных взрывателей", указывается только "противопехотные, противотанковые инженерные мины".

Сведения
о наличии технологического и испытательного оборудования, необходимого для осуществления лицензируемой деятельности по адресу

N п/п	Наименование	Общее количество (шт)	В том числе со сроком эксплуатации				Виды работ, обеспечиваемые оборудованием
			до 5 лет	до 10 лет	до 15 лет	свыше 15 лет
	Технологическое оборудование:
	Испытательное оборудование:
	Всего:

Должность руководителя _____________________________/_______________________________/

подпись ФИО

М.П.

Сведения
о наличии средств измерения, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности