_________________________________________________________________________

(наименование воинской части (организации)

или в органы Федеральной службы безопасности Российской Федерации.

Я предупрежден(а) о том, что в случае даже однократного нарушения

мною принятых на себя обязательств, а также при возникновении

обстоятельств, являющихся основанием для отказа мне в допуске к

государственной тайне, мой допуск к государственной тайне может быть

прекращен и я буду отстранен(а) от работы со сведениями, составляющими

государственную тайну.

Мне известно, что в соответствии с Законом Российской Федерации "О

государственной тайне" в случае прекращения допуска к государственной

тайне я не освобождаюсь от взятых обязательств по неразглашению сведений,

составляющих государственную тайну.

Обязуюсь добросовестно выполнять свои обязательства, строго

сохранять доверенные мне сведения, составляющие государственную тайну.

Я предупрежден(а), что за разглашение сведений, составляющих

государственную тайну, или утрату носителей сведений, составляющих

государственную тайну, а также за нарушение режима секретности буду

привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"_____"____________20__г.

УТВЕРЖДАЮ

_________________________

_________________________

"___"________20__г.

НОМЕНКЛАТУРА
должностей работников

___________________________________________________________________,

(наименование воинской части (организации)

подлежащих оформлению на допуск к государственной тайне

N п/п	Подразделение	Количество работающих по штату	Должность	Обоснование необходимости допуска к государственной тайне	Количество лиц, подлежащих оформлению на допуск к сведениям			Количество лиц, оформленных на допуск к сведениям				Примечание
					ОВ	СС	С		ОВ	СС	С
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10	11		12

Начальник службы защиты государственной тайны

______________________________________

(подпись, инициал имени и фамилия)

"___"__________20__г.

Пояснения к форме

1. Порядковые номера должностей указываются в возрастающей последовательности независимо от структурных подразделений (каждой должности соответствует свой порядковый номер).

2. В графе 3 проставляется общее количество работающих, предусмотренное штатным расписанием (отдельно по каждому подразделению и по каждой должности).

3. В графе 5 кратко отражаются функциональные обязанности и (или) характер выполняемых работ со ссылкой на пункт развернутого перечня сведений, подлежащих засекречиванию. В случае если пункт развернутого перечня предусматривает разные степени секретности, дополнительно указывается абзац (графа) данного пункта.

4. По графам 3, 6 - 11 подводится итог по каждому подразделению и в конце номенклатуры - по всей организации.

5. В дополнениях к номенклатуре должностей порядковые номера указываются в возрастающей последовательности, начиная с единицы, независимо от структурных подразделений.

                                                      ┌─────────────────┐
                        АНКЕТА                        │      Место      │
             (заполняется собственноручно)            │       для       │
                                                      │    фотографии   │
  1 .Фамилия_____________________________________      │   (4 см  х 6 см)│
 Имя ___________________________________________      │                 │
 Отчество ______________________________________      │                 │
                                                      │                 │
                                                      │                 │
                                                      │                 │
                                                      └─────────────────┘

┌─────────────────┐

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода -когда развелись)
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое)
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*: