средства _____________ _________ _____________,

(серия) (номер)

страховщик __________________.

5. Иные сведения ________________________________________________________

Правила обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис ______________ ______________ получил.

(серия) (номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации

и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь _________________ (________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент							Итого
Базовая ставка	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомообиля	применя-емый при грубых нарушениях условий страхования	Итого

7. Особые отметки _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _____________ (____________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

______________________________

* Отчество указывается при наличии.

Приложение N 2
к приказу Минфина РФ
от 1 июля 2009 г. N 67н

________________________________________________________________

(наименование страховщика)

СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _ N ___
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Срок действия договора с ___ ч. __ мин. "___" _______ 20__ г.

по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "___" _______ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период

использования транспортного средства в течение срока действия договора с

_______ 20__ г. по _______ 20__ г., с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.,

с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.

1. Страхователь _________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество* гражданина)

Собственник транспортного средства ______________________________________

(полное наименование юридического лица или

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество* гражданина)

2. Транспортное средство

Марка, модель транспортного средства ____________________________________

Идентификационный номер транспортного средства __________________________

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного

средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный

документ): ______________________________________________________________

(вид документа, серия, номер)

Государственный регистрационный знак транспортного средства _____________

3. Договор заключен в отношении:

Форма поиска

СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _______ N _________обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _ N ___
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств