(Действующий) Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
от имени этого юридического лица)
"_____"_________________________ 20______г _________________________
М.П. (Подпись)
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии________________________
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган_________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление*
2
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**
4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
6
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*
7
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**
8
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*
9
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением*
10
Доверенность
______________________________
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата___________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N_____________________
М.П. . Количество листов______________
Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Регистрационный номер:________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
от__________________________
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N________________лицензии от "_____"____________20____г.,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N_____________лицензии от "____"____________20____г.,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
N п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единыйгосударственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,осуществившегогосударственнуюрегистрациюВыдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес _______________Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесениясоответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лицВыдан______________________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи ________________________________Бланк: серия N _______________Адрес ______________________________________
8.
Идентификационный номерналогоплательщика
9.
Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органеВыдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________
10.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности_____________________________________(орган, принявший решение)Реквизиты документа ______________________________
11.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельностиВыполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращениялекарственных средств для медицинского применения* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения____________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
* Оптовая торговля лекарственнымисредствами для медицинского применения*Хранение лекарственных средств длямедицинского применения*Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм__________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная____________________
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов____________________
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт____________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск____________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
13.
Форма получения переоформленной лицензии* На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
II. В связи с: