Действующий
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1 | Заявление* | |
2 | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке* | |
3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии** | |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* | |
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** | |
6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности* | |
7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке** | |
8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения* | |
9 | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением* | |
10 | Доверенность |
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единыйгосударственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,осуществившегогосударственнуюрегистрацию | Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес _______________ | Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________ |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесениясоответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан______________________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи ________________________________Бланк: серия N _______________Адрес ______________________________________ | |
8. | Идентификационный номерналогоплательщика | ||
9. | Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________ | Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________ |
10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | _____________________________________(орган, принявший решение)Реквизиты документа ______________________________ | |
11. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельностиВыполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращениялекарственных средств для медицинского применения | * организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения____________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Оптовая торговля лекарственнымисредствами для медицинского применения*Хранение лекарственных средств длямедицинского применения*Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм__________________(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная____________________(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов____________________(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт____________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск____________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
12. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | ||
13. | Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |