В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (ч. I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (ч. I), ст. 6249; 2009, N 18 (ч. I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (ч. I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, 4193, 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (ч. I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (ч. III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).
1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).
1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
| Врио руководителя | Е.А. Тельнова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 марта 2012 г.
Регистрационный N 23612
Регистрационный номер:________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
от__________________________
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. |
Адрес места нахождения юридического лица | |
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи ________________________Бланк: серия _____ N __________Адрес ___________________________________________________________________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи ________________________Бланк: серия _____ N __________ |
9. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов___________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт__________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск___________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
10. |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов:____________________________________ |
11. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:_____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
|
12. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
13. |
Информирование по вопросам лицензирования(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
14. |
Форма получения лицензии | * На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
______________________________
* Нужное указать
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"_____"_________________________ 20______г _________________________
М.П. (Подпись)
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии________________________
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган_________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1 |
Заявление* | |
2 |
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке* | |
3 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии** | |
4 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* | |
5 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** | |
6 |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности* | |
7 |
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке** | |
8 |
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения* | |
9 |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением* | |
10 |
Доверенность |
______________________________
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата___________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N_____________________
М.П. . Количество листов______________
Регистрационный номер:________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
от__________________________
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения
Регистрационный N________________лицензии от "_____"____________20____г.,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N_____________лицензии от "____"____________20____г.,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4. |
Адрес места нахождения юридического лица | ||
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единыйгосударственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,осуществившегогосударственнуюрегистрацию | Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес _______________ | Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________ |
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесениясоответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан______________________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи ________________________________Бланк: серия N _______________Адрес ______________________________________ | |
8. |
Идентификационный номерналогоплательщика | ||
9. |
Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________ | Выдан____________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _________Бланк: серия ________N ___________________Адрес ______________ |
10. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | _____________________________________(орган, принявший решение)Реквизиты документа ______________________________ | |
11. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельностиВыполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращениялекарственных средств для медицинского применения |
* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения____________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
* Оптовая торговля лекарственнымисредствами для медицинского применения*Хранение лекарственных средств длямедицинского применения*Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм__________________(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная____________________(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов____________________(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт____________________(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск____________________(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
12. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | ||
13. |
Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4. |
Адрес места нахождения юридического лица | ||
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика | ||
7. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | ||
8. |
Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |
9. |
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
9.1. |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт ____________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск __________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
9.2 |
Сведения о наличии документов,подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: ________________ | |
9.3 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу | Реквизиты документов о высшем илисреднем фармацевтическом образовании исертификатов специалистов:________________________________________________ | |
9.4 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:_____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
|
|
10. |
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | ||
10.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского примененияАдрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт __________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск ________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
10.2 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) | Реквизиты документов о высшем илисреднем фармацевтическом образовании исертификатов специалистов: ________________________________________________ | |
10.3 |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случаев намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) | Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ____________ | |
10.4 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений,предназначенных для выполнения(осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:___________________________________________дата и N санитарно-эпидемиологическогозаключения, N бланка заключения) | |
11. |
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
11.1 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельностьВыполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт __________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск __________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
11.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
12. |
* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | ||
12.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского примененияАдрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт ___________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск ___________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
12.2 |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг | ||
13. |
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||
| Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского примененияАдрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | (Сведения о лицензиате) |
(Новые сведения о лицензиате)* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения_________________ (адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм__________________(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственныхпрепаратов для медицинского применения* Аптека производственная_________________(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_________________(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт_________________(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск_________________(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
______________________________
* Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"__"____________20___г _______________________
(Подпись)
М.П.
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (* нужное указать)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1 |
Заявление о переоформлении лицензии* | |
2 |
Оригинал действующей лицензии* | |
3 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** | |
4 |
Доверенность |
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1 |
Заявление о переоформлении лицензии* | |
2 |
Оригинал действующей лицензии* | |
3 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** | |
4 |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности* | |
5 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* | |
6 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** | |
7 |
Доверенность |
______________________________
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата___________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N_____________________
М.П. Количество листов______________
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Соискателю лицензии
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", в результате рассмотрения
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный N __________ от "____"__________20_____г.) и прилагаемых
к нему документов, установлено:
* заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ________
_________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
* документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют:
_________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и
(или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы
подлежат возврату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора /
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 4
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность
В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной
службой по надзору в сфере здравоохранения заявления
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (регистрационный N_____________от
"______"__________20_____г.) и прилагаемых к нему документов,
установлено:
* заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
* документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют:
_________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и
(или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора /
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________ __________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 5
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Соискателю лицензии
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление
о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
N 1081 от 22 декабря 2011 г.# "О лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения" Федеральная
служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные
/ направленные
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный N_________от "_______"____________20_____г.),
уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
* несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":___________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
* несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":___________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности
и прилагаемые к нему документы на__л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора /
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________ _____________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 6
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения" Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные / направленные
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный N____________от "_____"___________20______г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему
документов по причине их:
* несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":___________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
* несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":___________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
* несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":___________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
* несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":___________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
* несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":___________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
* несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":___________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на_л. в 1
экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________ __________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 7
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Регистрационный номер:
___________________________________ от_____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохраненияЗаявление о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N_______________________________________________ лицензии
от "________"__________________20_____г., предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица2.
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)3.
Фирменное наименование (в случае, если имеется)4.
Адрес места нахождения юридического лица5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан_____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи______________________
Бланк: серия _______N___________7.
Идентификационный номер налогоплательщика8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан_____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи______________________
Бланк: серия _______N__________9.
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность10
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности11.
Номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес электронной почты12.
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа
* На бумажном носителе лично
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
______________________________
* Нужное указать
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"_______"_________________20_____ г ___________________________
(Подпись)
М.П.
_________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")Приложение N 8
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", приказом Росздравнадзора от
"_____"____________20______г. N_________________ и на основании заявления
лицензиата от "_____"______________ 20_____г. регистрационный N _________
прекратить с "_______"_____________________20_____г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N____________________________
дата регистрации лицензии________________________ , предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:__________________________________________
_________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
_________________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения
_________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 9
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", приказом Росздравнадзора от
"_____"_________________20______г. N___________и на основании вступившего
в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от
"_____"________________ 20_____г. N ______________________
прекратить с "_____"__________________20_____г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N __________ дата регистрации
лицензии________________________________________________________________,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:__________________________________________
_________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения:
_________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________ _________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 10
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", приказом Росздравнадзора
от "_____"_______________ 20______г. N______________________
прекратить с "____"_________ 20_____г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N _______________ дата регистрации лицензии
___________________, предоставленной_____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:__________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
_________________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
Адрес(а )места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения:_____________________________________________
Заместитель Руководителя Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________ __________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 11
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от
"____"___________ 20_____г. N______________ и приказом Росздравнадзора от
"______"___________20_____г. N ______:
приостановить с "_____"__________________20_____г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
N___________________дата регистрации лицензии___________________________,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:__________________________________________
адрес места нахождения юридического
лица:____________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата):
_________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
________ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ __________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 12
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения исоциального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого
нарушения лицензионных требований от "_____"_____________20_____г.
N ______________ и приказом Росздравнадзора от "____"_________ 20_____ г.
N__________:
приостановить с "______"________________20______г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N ________________________
дата регистрации лицензии_____________________,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:__________________________________________
адрес места нахождения юридического
лица:____________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения
лицензионных требований):
_________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
_____ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________ _____________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 13
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 от 22
декабря 2011 г.# "О лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о досрочном прекращении исполнения административного
наказания в виде административного приостановления деятельности
лицензиата от "____"________________20____г. N _______________ и приказом
Росздравнадзора от "_______"______________20_____г. N__________:
возобновить с "______"___________ 20____г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N_________
дата регистрации лицензии_______________________________________________,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:__________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
_________________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения (в отношении которых судом вынесено решение о
досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):______________
_________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________ ___________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 14
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Герб
Министерство здравоохранения и
социального развития ┌── ─┐
Российской Федерации Лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел: 698 46 28, 698 46 11
____________________N___________
На N____________от______________Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда об истечении срока административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от
"____"________________ 20____г. N___________и с приказом Росздравнадзора
от "____"________________ 20____г. N___________:
возобновить с "____"________________ 20____г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N_____________
дата регистрации лицензии _____________________________________________ ,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:__________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
_________________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения (в отношении которых вступило в законную силу
решение суда об истечении срока административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):______________
_________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации________________ __________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)Приложение N 15
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
4. Идентификационный номер налогоплательщика.
5. Адрес места нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.Приложение N 16
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохраненияи социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
Полное наименование заявителя
Исх. N_________________
от "___"________________Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
_________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии________________________________________
Руководитель юридического лица ___________________ _________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
______________________________
* 3а предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)