Действующий
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи ________________________Бланк: серия _____ N __________Адрес ___________________________________________________________________ |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи ________________________Бланк: серия _____ N __________ |
9. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | * организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения* Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского примененияАптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:* Аптека готовых лекарственных форм____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов___________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный пункт__________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечный киоск___________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
10. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов:____________________________________ |
11. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:_____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
12. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
13. | Информирование по вопросам лицензирования(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
14. | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1 | Заявление* | |
2 | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке* | |
3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии** | |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* | |
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** | |
6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности* | |
7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке** | |
8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения* | |
9 | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением* | |
10 | Доверенность |