2.6. Место рождения: ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица*(12)

          ┌───┐
      3.1 │   │
          └───┘

3.2. Фамилия ______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.3. Имя __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) _______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

      3.5. Отношение к            ┌──┐      ┌──┐      ┌──┐(нужное
      застрахованному лицу,  мать │  │ отец │  │ иное │  │ отметить
      сведения о котором          └──┘      └──┘      └──┘ знаком "V")

указаны в заявлении:

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

3.7. Серия _______ 3.8. Номер ___________________

3.9. Дата выдачи _________________________________________________

3.10. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

__________________________ ____________________________________

(подпись застрахованного (расшифровка подписи)

лица/его представителя)*(14)

Дата: _____________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: _________________ _______________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

страховой медицинской

организации (филиала)

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N _____________________

__________________________________________________

Подпись застрахованного Расшифровка подписи"

лица/его представителя*(14)

_____________________________

*(1) Исправления не допускаются.

*(2) Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

*(3) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2. - 1.18 не заполняются.

*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(6) Поле обязательное для заполнения.

*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

*(8) Отмечается знаком "V".

*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

*(11) Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

*(12) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

*(13) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2. - 3.10. заявления не заполняются.

*(14) Нужное подчеркнуть.