Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

ходатайствующей организации)

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

______________________________

* Со слов гражданина или по другим основаниям

** Представляется информация о ходатайствующей организации

Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса*(1)

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)

(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное

отметить знаком "V"):

┌─────┐                                  ┌────┐
│     │1) переоформленный полис          │   5│1) в форме бумажного
│     │обязательного медицинского        │    │бланка;
│     │страхования;                      │   .│
├─────┤                                  ├────┤
│     │2) дубликат полиса обязательного  │   6│2) в форме пластиковой
│     │медицинского страхования          │    │карты с электронным
│     │                                  │   .│носителем;
├─────┤                                  ├────┤
│     │                                  │   7│3) в составе
│     │                                  │    │универсальной электронной
│     │                                  │   .│карты гражданина
└─────┘                                  └────┘

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

┌────┐
│    │ 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты
│    │ или места рождения, места жительства;
├────┤
│    │ 2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся
│    │ в полисе;
├────┤
│    │ 3) ветхостью и непригодностью полиса;
│    │
├────┤
│    │ 4) утратой ранее выданного полиса;
│    │
├────┤
│    │ 5) окончанием срока действия полиса*(2).
│    │
└────┘

1. Сведения о застрахованном лице

           ┌──┐
     1.1.  │  │  Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
           └──┘  страховой медицинской организации*(3)

1.2. Фамилия _______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность*(4))

1.3. Имя ___________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии)*(5) ____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем

личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

┌───┐
│   │ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
│   │
├───┤
│   │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│   │ иностранный гражданин;
├───┤
│   │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный
│   │ гражданин;
├───┤
│   │ 4) работающее лицо без гражданства;
│   │
├───┤
│   │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│   │ соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
├───┤
│   │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
│   │
├───┤
│   │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│   │ иностранный гражданин;
├───┤
│   │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
│   │ иностранный гражданин;
├───┤
│   │ 9) неработающее лицо без гражданства;
│   │
├───┤
│   │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│   │ соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
└───┘

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным

законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных

граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и

приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)

________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

                       ┌──┐      ┌──┐
      1.6. Пол: муж.   │  │ жен. │  │ (нужное отметить знаком "V")
                       └──┘      └──┘

1.7. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения: ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________

1.10. Серия ________ 1.10. Номер _____________________

Форма поиска