(указывается в точном соответствии с записью полисе)

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в полисе)

                       ┌──┐      ┌──┐
      2.4. Пол: муж.   │  │ жен. │  │ (нужное отметить знаком "V")
                       └──┘      └──┘

2.5. Дата рождения: _____________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения: ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица*(12)

          ┌───┐
      3.1 │   │
          └───┘

3.2. Фамилия ______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.3. Имя __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) _______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

      3.5. Отношение к            ┌──┐      ┌──┐      ┌──┐(нужное
      застрахованному лицу,  мать │  │ отец │  │ иное │  │ отметить
      сведения о котором          └──┘      └──┘      └──┘ знаком "V")

указаны в заявлении:

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

3.7. Серия _______ 3.8. Номер ___________________

3.9. Дата выдачи _________________________________________________

3.10. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

__________________________ ____________________________________

(подпись застрахованного (расшифровка подписи)

лица/его представителя)*(14)

Дата: _____________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: _________________ _______________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

страховой медицинской

организации (филиала)

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N _____________________

__________________________________________________

Подпись застрахованного Расшифровка подписи"

лица/его представителя*(14)

_____________________________

*(1) Исправления не допускаются.

*(2) Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

*(3) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2. - 1.18 не заполняются.

*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(6) Поле обязательное для заполнения.

*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.