Приказ Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194 "Об утверждении образцов бланков записей актов гражданского состояния"

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" приказываю:

Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 г.

Образцы бланков записей актов гражданского состояния
(утв. приказом Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194)

Формат 210 х 148 (мм)

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Запись акта о рождении N _____

от "__"____________________________ ___года

(первый, второй экземпляры)

Сведения о ребенке

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Пол __________________________________________________________________

5. Дата рождения _______ "__" ______________ ______________________ года

6. Место рождения _______________________________________________________

7. Количество родившихся детей __________________________________________

(один, двойня или более детей)

8. Живорожденный или мертворожденный

9. Документ, подтверждающий факт рождения ребенка:

а) документ установленной формы о рождении N ____ от "__"___________ года

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации или Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

частнопрактикующего врача, выдавших документ)

б) заявление ____________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего во время родов)

от "__"____________ _________ года

_____________

(подпись)

10. Основание восстановления записи акта о рождении:

решение суда ____________________________________________________________

(наименование суда)

от "___"______________ _____ года

┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
 │           Сведения об отце         │        Сведения о матери         │
├────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
 │11. Фамилия ________________________│__________________________________│
 │12. Имя ____________________________│__________________________________│
 │13. Отчество _______________________│__________________________________│
 │14.  Дата  рождения  "__"_____  ____│"__"_________ ____ года           │
│года                                │                                  │
 │15. Место рождения _________________│__________________________________│
 │16. Гражданство ____________________│__________________________________│
 │17. Национальность _________________│__________________________________│
│                (графа заполняется  │                                  │
│               по желанию заявителя)│                                  │
 │18. Местожительство ________________│                                  │
└────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

19. Сведения об отце указаны на основании:

а) свидетельства о заключении брака запись акта N __________ от

"__"____________ ___ года _______________________________________________

(наименование органа ЗАГСа)

б) свидетельства об установлении отцовства запись акта N ___________ от

"__"______________ ___ года _____________________________________________

(наименование органа ЗАГСа)

в) заявления матери от "__"_____________ ____ года

_______________________

(подпись)

20. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес

организации заявивших о рождении ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________