┌──┐       ┌──┐                                                   
 1.4. Пол: муж. │  │  жен. │  │   (нужное отметить знаком "V")
               └──┘       └──┘                                                   

1.5. Дата рождения "_____"__________________ 19____г.

1.6. Место рождения______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в

документе, удостоверяющем личность)

1.7. Гражданство ________________________________________________________

(название государства, либо без гражданства)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

1.9. Серия ___________________ 1.10. Номер ______________________________

1.11. Кем и когда выдан__________________________________________________

2. Сведения о постановке на регистрационный учет по месту жительства

2.1. Адрес места жительства*(1):

а) республика (край, область, округ)________________________________

б) район____________________________________________________________

в) город ___________________________________________________________

г) населенный пункт_________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

д) проспект, улица, переулок________________________________________

е) дом _________ ж) корпус (строение)_______ з) квартира ___________

2.1.1. Дата постановки на регистрационный учет по указанному месту

жительства "___"_________20___г.

2.1.2. Номер свидетельства о регистрации по месту жительства*(2)_________

2.2. Адрес предыдущего места жительства*(3):

а) республика (край, область, округ) _______________________________

б) район____________________________________________________________

в) город____________________________________________________________

г) населенный пункт_________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

д) проспект, улица, переулок________________________________________

е) дом _________ж) корпус (строение)_________ з) квартира __________

2.2.1. Дата снятия с регистрационного учета по месту жительства*(4)

"___"______________ 20___г.

______________________________

*(1) Для лица, поставленного на регистрационный учет, указывается адрес нового места жительства.

*(2) Заполняется в случае, когда регистрация физического лица по месту жительства производится по удостоверяющему личность документу, отличному от паспорта.

*(3) Заполняется при постановке на регистрационный учет.

*(4) Заполняется в случае, когда физическое лицо, зарегистрированное по месту жительства, самостоятельно снялось с регистрационного учета по последнему месту жительства.

3. Сведения о детях до 14 лет, поставленных на регистрационный учет по месту жительства

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Место рождения	Свидетельство о рождении
				Серия	Номер

Дата _______________ _______________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О. должностного лица,

ответственного за регистрацию)

Достоверность и полноту изложенных в настоящей форме сведений

подтверждаю.

___________ __________________________________

(подпись) (Ф.И.О. должностного лица органа

регистрационного учета)

┌────────┐
│        │
│ Место  │
│штампа  │
│Ф. N 16 │
│        │
└────────┘

"___"______________ 20__г.