┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                       
ИНН|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                       

   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                             ┌──┬──┬──┬──┐
КПП│  │  │  │  │  │  │  │  │  │       код налогового органа │  │  │  │  │
   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                             └──┴──┴──┴──┘

___________________________________

(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ

ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

1. Сведения о лице, поставленном на регистрационный учет по месту

жительства

1.1. Фамилия_____________________________________________________________

1.2. Имя_________________________________________________________________

1.3. Отчество____________________________________________________________

               ┌──┐       ┌──┐                                                   
 1.4. Пол: муж. │  │  жен. │  │   (нужное отметить знаком "V")
               └──┘       └──┘                                                   

1.5. Дата рождения "_____"__________________ 19____г.

1.6. Место рождения______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в

документе, удостоверяющем личность)

1.7. Гражданство ________________________________________________________

(название государства, либо без гражданства)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

1.9. Серия ___________________ 1.10. Номер ______________________________

1.11. Кем и когда выдан__________________________________________________

2. Сведения о постановке на регистрационный учет по месту жительства

2.1. Адрес места жительства*(1):

а) республика (край, область, округ)________________________________

б) район____________________________________________________________

в) город ___________________________________________________________

г) населенный пункт_________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

д) проспект, улица, переулок________________________________________

е) дом _________ ж) корпус (строение)_______ з) квартира ___________

2.1.1. Дата постановки на регистрационный учет по указанному месту

жительства "___"_________20___г.

2.1.2. Номер свидетельства о регистрации по месту жительства*(2)_________

2.2. Адрес предыдущего места жительства*(3):

а) республика (край, область, округ) _______________________________

б) район____________________________________________________________

в) город____________________________________________________________

г) населенный пункт_________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

д) проспект, улица, переулок________________________________________

е) дом _________ж) корпус (строение)_________ з) квартира __________

2.2.1. Дата снятия с регистрационного учета по месту жительства*(4)

"___"______________ 20___г.

______________________________

*(1) Для лица, поставленного на регистрационный учет, указывается адрес нового места жительства.

*(2) Заполняется в случае, когда регистрация физического лица по месту жительства производится по удостоверяющему личность документу, отличному от паспорта.

*(3) Заполняется при постановке на регистрационный учет.

*(4) Заполняется в случае, когда физическое лицо, зарегистрированное по месту жительства, самостоятельно снялось с регистрационного учета по последнему месту жительства.

3. Сведения о детях до 14 лет, поставленных на регистрационный учет по месту жительства