10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является

учредителем, собственником, главным редактором (редакцией),

издателем или распространителем

11. Только для перерегистрации:

________________________________________________________________________

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи

свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)

Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ

________________________________________________________________________

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи

свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)

________________________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о

регистрации СМИ и почтовой отправки)

Адрес

________________________________________________________________________

Телефон

________________________________________________________________________

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте _________*

подпись, расшифровка

________________________________________________________________________

Намерен получить свидетельство о регистрации лично ___________* подпись,

расшифровка

________________________________________________________________________

*При отсутствии сведений о намерении заявителя получить свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.

К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в

Административном регламенте предоставления Федеральной службой по

надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

государственной услуги по регистрации средств массовой информации.

С требованиями Закона Российской Федерации "О средствах массовой

информации" ознакомлен

Учредитель (соучредители) СМИ Печать организации Подпись

__________________________________ _____________

__________________________________ _____________

Для юридического лица - ФИО и

должность руководителя организации

Для физического лица - ФИО

Дата

" " 20  г.

────────────────────────

________________________

________________________

Требования
к заполнению заявления о регистрации (перерегистрации) СМИ, внесении изменений в свидетельство о регистрации СМИ:

1. Заявление подается лично или по почте в печатной форме или в электронной через Единый портал.

2. На каждое СМИ заполняется отдельное заявление.

3. В графе "учредитель" - для юридических лиц указывается организационно-правовая форма, полное наименование, адрес местонахождения (адрес должен быть указан в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ), ОГРН, ИНН, КПП; для физических лиц - ФИО, паспортные данные, адрес места жительства (регистрация по месту проживания). При написании адреса указывается почтовый индекс.

4. В графе "название средства массовой информации" указывается название СМИ. При этом заявителю нужно учитывать, что название СМИ будет перенесено в свидетельство о регистрации СМИ в точном соответствии с заявлением. В случае регистрации СМИ с названиями на иностранных языках или языках народов Российской Федерации указывается их перевод на государственный язык Российской Федерации.

5. В графе "форма периодического распространения" могут быть указаны:

телепрограмма;