(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

                                                                ┌───┐
 Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком │ X │)
┌──┐                                                            └───┘

│ │ - со смертельным исходом

└──┘

┌──┐
│  │ - групповой несчастный случай
└──┘

┌──┐
│  │ - тяжелый несчастный случай
└──┘

Дата и время (московское) несчастного случая ___________________________

Территориальный орган __________________________________________________

Вид надзора ____________________________________________________________

Федеральный орган исполнительной власти или хозяйственное образование___

Организация ____________________________________________________________

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город,

поселок и т.п.) ________________________________________________________

Место происшествия (производство, участок, цех и т.п.) _________________

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ________________

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст)*________

Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшим(31)____

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись _____________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, подпись _______________________

Дата и время (московское) приема _______________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при

задержке более 24 часов) _______________________________________________

_____________________________

* При групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно.

Приложение N 3

к РД-03-28-2008

Образец акта технического расследования причин аварии на опасных производственных объектах и гидросооружениях

АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН АВАРИИ,

ПРОИСШЕДШЕЙ "____"_______200_ ГОДА

1. Реквизиты организации (название организации, ее

организационно-правовая форма, форма собственности, адрес, фамилия и

инициалы руководителя организации, телефон, факс с указанием кода, адрес

электронной почты):_____________________________________________________

2. Состав комиссии технического расследования причин аварии:

Председатель: __________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

3. Характеристика организации (объекта, участка) и места аварии.

В этом разделе наряду с данными о времени ввода объекта в

эксплуатацию, его местоположении необходимо указать регистрационный

номер* объекта и дату его регистрации, наличие договора страхования

риска ответственности за причинение вреда при эксплуатации объекта,

проектные данные и соответствие проекту; указать изменения проекта и их

причины; дать заключение о состоянии объекта перед аварией; режим работы

объекта (оборудования) до аварии (утвержденный, фактический, проектный);

указать, были ли ранее на данном участке (объекте) аналогичные аварии;

отразить, как соблюдались лицензионные требования и условия, замечания и

рекомендации заключений экспертизы, положения декларации промышленной

безопасности (при наличии).

Форма поиска

Образец акта технического расследования причин аварии на опасных производственных объектах и гидросооружениях