Принял(а): фамилия, инициалы, должность, подпись _______________________

Дата и время (московское) приема________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при

задержке более 24 часов) _______________________________________________

_____________________________

* Указать количество пострадавших, из них погибших. В этом случае к оперативному сообщению об аварии прикладывается оперативное сообщение о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом), приведенное в приложении N 3 к настоящему Порядку.

** Для опасных производственных объектов указывается регистрационный номер опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных производственных объектов, для гидротехнических сооружений - регистрационный номер в Российском регистре гидротехнических сооружений.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВАРИЯХ НА ОБЪЕКТЕ ТРУБОПРОВОДА

ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ, ВЗРЫВООПАСНЫХ И ГОРЮЧИХ

ЖИДКОСТИ И ГАЗА

1. Наименование объекта, номер км по трассе ____________________________

2. Регистрационный номер объекта _______________________________________

3. Наименование вещества _______________________________________________

4. Объем утечки, м3 ____________________________________________________

5. Информация по трубопроводу: _________________________________________

5.1 Диаметр, мм ________________________________________________________

5.2 Толщина стенки, мм _________________________________________________

5.3 Марка стали ________________________________________________________

5.4 Год ввода в эксплуатацию ___________________________________________

5.5 Максимально разрешенное рабочее давление, МПа ______________________

5.6 Давление в момент аварии, МПа ______________________________________

6. Характер аварии _____________________________________________________

7. Продолжительность истечения до ликвидации аварии, (ч) _______________

8. Если утечка не устранена, то указать: _______________________________

8.1 Ожидаемый объем утечки до ее устранения, м3 ________________________

8.2 Время до устранения утечки, (ч) ____________________________________

9. Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия;

гравий/песок; пастбище и т.д.) _________________________________________

10. После утечки (указать последствия):

10.1 Попадание в водоток _______________________________________________

10.2 Впитывание в грунт ________________________________________________

10.3 Попадание в водоносный горизонт ___________________________________

11. Удалось ли полностью убрать загрязнения, вызванные утечкой _________

12. Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений:

12.1 Метод очистки _____________________________________________________

12.2 Дата окончания очистки ____________________________________________

12.3 Привлекаемый подрядчик (указать) __________________________________

12.4 Применяемые методы хранения собранной жидкости ____________________

13. Погодные условия ___________________________________________________

14. Метод и обстоятельства обнаружения утечки __________________________

15. Ближайший водоем ___________________________________________________

16. Расстояние до водоема, км __________________________________________

17. Перерыв в работе (дата, время) _____________________________________

18. Воздействие на потребителя _________________________________________

19. Описание последствий, возможная причина ____________________________

20. Вид ремонта ______ Начало _______ Окончание ________________________

21. Координаты лица, сообщившего об аварии _____________________________

Примечание - При необходимости приложить к форме дополнительные листы.