Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

_____________________________

*Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл**

_____________________________

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"___" ____________ 20___ г. Подпись _____________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют

представленным документам.

М.П.

_________________ _________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового

подразделения)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

_________________ ________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного

подразделения)

"___" _____________ 20___ г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

Форма 5

ПРЕДПИСАНИЕ N _______

на выполнение задания

Штамп организации "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

(должность)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

командируется в ________________________________________________________

(наименование организации)

в целях _________________________________________________________________

(указать конкретно)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ______________

(подпись)

М.П.

(печать организации)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -