Действующий
1. Порядковые номера должностей указываются в возрастающей последовательности независимо от структурных подразделений (каждой должности соответствует свой порядковый номер).
2. В графе 3 проставляется общее количество работающих, предусмотренное штатным расписанием (отдельно по каждому подразделению и по каждой должности).
3. В графе 5 кратко отражаются функциональные обязанности и (или) характер выполняемых работ со ссылкой на пункт развернутого перечня сведений, подлежащих засекречиванию. В случае если пункт развернутого перечня предусматривает разные степени секретности, дополнительно указывается абзац (графа) данного пункта.
5. В дополнениях к номенклатуре должностей порядковые номера указываются в возрастающей последовательности, начиная с единицы, независимо от структурных подразделений.
┌────────────────┐
│ │
│ │
│ Место │
1. Фамилия _________________________________ │ для │
Имя _____________________________________ │ фотографии │
Отчество ________________________________ │ (4 см х 6 см) │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────┘
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине. | |
| 3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика). | |
| 4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). | |
| 5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). | |
| 6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись). | |
| 7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите). | |
| 8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому). | |
| 9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме). | |
| 10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое). | |
| 11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью). | |
| 12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что). | |
| 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете. |
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год | Должность с указанием наименования организации | Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей) | |
поступления | увольнения | ||
*Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*.
Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Число, месяц, год и место рождения, гражданство | Место работы, должность | Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл** |
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: _________________________________________________________________________ __
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: ____________________________________________________________________
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).